Scienze Infermieristiche e Corso O.S.S. DierreForm. Patologie fisiche, lezioni 39 – 40 – 41. Modulo 17

Scienze Infermieristiche e Corso O.S.S. DierreForm. Medicina e Patologie fisiche del MODULO 17.

Lezione n. 39: Il sistema neuro-endocrino:
per l’anatomia e la fisiologia vai a sistema endocrino, per il sistema neuroendocrino vai al glossario di Neurologia per trovare i neurotrasmettitori ed i tumori neuroendocrini.

Lezione n. 40: Il sistema psico-neuro-immuno-endocrino.

Lezione n. 41: Stress e Chirurgia. Dalla parte del Paziente e dalla parte del Chirurgo con la sua attività

 

Lezione 39: Il sistema neuro-endocrino (NES).
Notizie a completamento di quanto sopra consigliato.

Le modalità di azione biologica delle cellule neuroendocrine:
modalità endocrina classica: i peptidi raggiungono l’organo bersaglio attraverso la circolazione sistemica;
modalità neuroendocrina: i peptidi rilasciati dai neuroni in circolo esercitano i loro effetti su altri organi endocrini, tipo ipotalamo ed ipofisi;
modalità di azione paracrina: come le cellule del tratto gastrointestinale che producono peptidi con effetti locali sulle cellule vicine tramite la loro diffusione negli spazi extracellulari;
modalità autocrina di azione: le cellule producono peptidi e fattori di crescita che stimolano soprattutto se stesse, come nelle cellule neuroendocrine neoplastiche.

I neuroni, oltre a trasmettere impulsi elettrici, hanno la proprietà di sintetizzare e liberare in circolo molecole complesse, i peptidi, ovviamente definti neuropeptidi e quindi neurotrasmettiutori, capaci come ormoni di attivare o inibire cellule bersaglio di altre ghiandole sia in modo continuo che per stimoli improvvisi (vai al glossario ->  neurotrasmettitori).

Nel nostro organismo, lungo la colonna vertebrale, troviamo piccoli organi neuroendocrini detti paragangli, che comprendono la midollare del surrene e paragangli al suo esterno secernenti catecolamine, cioè adrenalina, noradrenalina e dopamina (come sopra, nel glossario, -> neurotrasmettitori). Questo è il NES confinato.
Si rilevano ancora cellule neuroendocrine sparse, il sistema neuroendocrino diffuso, in vari organi di altra natura e funzione, come nei polmoni e nella trachea, in posizione peri-neuronale, circondate da cellule di Schwann, nella tiroide e paratiroidi, nel timo fino a 16 aa., nella cute, nella prostata, nello stomaco e nell’intestino, testicoli ed ovaie, tratto uro-genitale, nel pancreas con il suo milione di isole di Langerhans raggruppate in 4 funzioni: le cellule A, circa 1/5 delle cellule, secernono il glucagone, le cellule B, il 70% circa, secernenti insulina, le cellule D -> somatostatina, regolatrice/regista delle funzioni delle altre cellule, le cellule F, che producendo il polipeptide pancreatico coordinano le funzioni endo- ed esocrina del pancreas.
Le cellule bersaglio di questi ormoni, fornite di recettore specifico sulla membrana citoplasmatica rispondomo a questo ormone modulando le loro funzioni peculiari, come il metabolismo e le mitosi, con complessi meccanismi di feedback che coinvolgono il sistema nervoso, il sistema endocrino ed il sistema neuroendocrino diffuso.
E’ così che il sistema neuroendocrino può essere definito come un insieme di cellule organizzate in singoli organi, organuli ed elementi cellulari diffusi, che con l’asse ipotalamo-ipofisi-bersaglio, il sistema nervoso autonomo, il sistema immunitario e quello APUD coordinano tutte le funzioni vitali e l’omeostasi del corpo (equilibrio e fisiologico adattamento metabolico). Il Sistema APUD): (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation): sistema composto da numerosissime cellule dette cromaffini (dal Gr. χρῶμα, colore e dal Lat. affinis, affine, simile) riscontrabili in tutto l’apparato digerente con gestione dell’acidità dello stomaco, della motitlità della colecisti e dell’intestino.

Lezione 40: Il sistema psico-neuro-immuno-endocrino (PNIE)

Nell’articolo precedente, il termine “sistema immunitario” l’ho impiegato una sola volta, la parola “psiche”, mai. E’ il suo momento.
Sin dai tempi di Galeno, il Medico, (Pergamo, Turchia, 129 ca. – Roma (?) 200 ca) è noto come le “emozioni negative” influenzino negativamente la salute della persona sia nell’esordio di una malattia che nel suo divenire.

Passa il tempo…
Mentre correlazioni tra psiche, emozioni, biochimica e salute nascono negli ’30 del ‘900 con i lavori del Medico austriaco Hans Selye (Vienna, 1907, Montréal, Canada, 1982) sullo stress, il quale pubblica nel 1936 sul British Journal Nature “La Sindrome Generale di Adattamento” (SGA) assemblando le conoscenze del loro ruolo associato alla Neurologia ed alla Endocrinologia, studi ripresi ancora alla fine degli anni ’70 del secolo scorso si amalgamano razionalmente pochi anni dopo, nel 1981 con la prima pubblicazione degli studi di Robert Ader, Psicologo all’Università di Rochester.
E’ stato logico , intuitivo, ma anche obiettivo, il rilievo del frequente riscontro di correlazioni anatomo-funzionali e quindi cliniche, di questi 4 elementi, appunto Psico-Neurologia, oggi più medernamente definita Neuroscienze con l’Immunologia e l’Endocrinologia, che compendiano un unico e complesso sistema di controllo omeostatico dell’organismo.
A settembre 2009 ho scritto l’articolo  “Stress, compagno di vita”, spesso aggiornato, con un bel po’ di esperienze ospedaliere.
Qui ovviamente c’è molto di più, dopo tanti anni…

Voglio iniziare queste riflessioni con un aneddoto di mia Nonna Maria riferito alla Figlia, mia Zia:
“A 18 anni (1948), poverina, ha sospeso il III° anno di Liceo Classico, al Visconti di Roma, perché un brutto esaurimento nervoso l’ha rinchiusa in casa, triste, inappetente e senza forze. Dopo qualche mese la tisi l’ha colpita: per forza… così debole…!”

E’ scienza che l’attività della Mente, del Cervello riescano ad influenzare il Sistema Immunitario e che questo dia di nuovo un feedback al Cervello.
Gli elementi “comunicativi di questo colloquio” sono rappresentati dalle sinapsi e dai neuropeptidi o neurotrasmettitori, molecole che hanno un preciso comportamento ormonale condiviso appunto da una complessa rete anatomo-fisiologica i cui attori finali e “di ritorno o bidirezionali” sono rappresentati dai neuroni, dai leucociti e dalle cellule endocrine.
Mi viene ora il ricordo della classica frase, detta locuzione, del poeta e avvocato Decimo Giunio Giovenale (Aquino, Fr., tra il 50 e il 60 d.C., – Roma, dopo il 127),
“mens sana in corpore sano”
dove lo star bene fisico aiuta ad avere propositi ed emozioni positive e propositive ed è vero anche l’inverso (come si intuisce dalle parole di mia Nonna, e non solo!).
Ecco intuitivamente l’obiettivo della Psicoterapia, che fra l’altro si giova di tecniche antistress e di meditazione, ed ecco ancora la relazione tra stress fisico o psichico o combinato con l’> di produzione di cortisolo, che fra l’altro, induce anche una deficitaria risposta immunitaria, come vedremo un poì più avanti, ma così riassunta:
citochine delle cellule immunitarie nel sangue o lungo i nervi cranici dei quali il X°, il vago risulta il più importante, inviano segnali sia in periferia che all’encefalo modulando sia le risposte biologiche che conosciamo (tachicardia, ipertensione, iperglicemia, fame e sazietà link, febbre, ecc) che quelle psicologiche (ansia, ipo- ed iper-attività, depressione, ecc).
Il “secondo cervello”: è questa la definizione coniata nel 1998 dal Neurobiologo della Columbia University Dr. Michael Gershon (New York, 1938). Importanza fondamentale e filogeneticamente molto più antica della complessità funzionale encefalica dell’Homo Sapiens, è la relazione tra cervello e intestino, definito appunto «secondo cervello» o meglio Sistema Nervoso Enterico (SNE) o metasimpatico. Non solo canale digestivo, ma sede di una formidabile unità neuro-immuno-endocrina composta da circa 500 mlioni di neuroni nel tratto gastrointestinale che si organizzano grazie alle sinapsi essenzialmente con il nervo vago ed alla produzione di neurotrasmettitori

uguali a quelli prodotti dal cervello , con la serotonina in testa, “una spada ed uno scudo dell’intestino” perché contemporaneamente pro-infiammatoria e neuroprotettiva, come l’ha definita il Dr. Gershon. La serotonina mucosale innesca risposte infiammatorie che si oppongono all’invasione microbica con l’attivazione dei leucociti, mentre la serotonina neuronale protegge il SNE dal danno che l’infiammazione potrebbe causare con le citochine e le interleuchine.
E’: il dialogo intestino -> neuroni-> intestino e viceversa!

Ed ora un’integrazione sul mondo della Immunità, oltre le brevi nozioni riferite nella lezione n. 5 sul SANGUE del modulo n. 2.
Il sistema immunitario è composto da due suddivisioni principali:
il sistema immunitario innato o non specifico, prima linea di difesa dell’organismo, comprende barriere fisiche, come la cute e le membrane mucose, oltre a molecole biochimiche ed ai globuli bianchi come i linfociti T, cellule dedicate. E’ questa un’immunità aspecifica ed immediata (rapida) e non richiede una precedente esposizione antigenica per l’attivazione ed
il sistema immunitario acquisito, adattativo o specifico, al contrario, adattabile, versatile, disponibile, che richiede la preventiva esposizione antigenica e si rinforza (memoria immunitaria) con il reiterare dell’esposizione ai patogeni (risposta secondaria). L’inizio della risposta avviene quando un fagocita (granulocita neutrofilo e monocita che -> macrofago della linea mieloide e linfocita Natural Killer di derivazione dal linfocita B della linea linfoide) ingerisce un antigene peptidico e lo espone sulla propria membrana cellulare. Ciò stimola la produzione e l’amplificazione dei linfociti T (per virus, funghi e TBC) e B (per i batteri) specifici per tale antigene.
Riferisco ora qui una terminologia utile.
Per polimorfonucleati si intendono i granulociti neutrofili della linea midollare mieloide ed i granulociti eosinofili e gr. basofili della linea linfoide.
Per mononucleati 4 tipi cellulari: i linfociti T, i monociti della linea mieloide ed i linfociti B che produrranno i linfociti Natural Killer della linea linfoide e le plasmacellule, produttrici di anticorpi (immunoglobuline) che sono gli elementi umorali (sierici) ed i leucociti (le cellule dedicate) rappresentano le
Le DUE complesse “armi biologiche“, i nostri poteri immunitari che ci permettono di proteggere l’organismo da agenti patogeni, dagli antigeni “non self” (come invece accade nelle malattie autoimmuni che ho sopra riferito) e dalle neoplasie sono la
FAGOCITOSI e la PRODUZIONE dei suddetti ANTICORPI.

Prologo: nel caso si attivi il Sistema Nervoso Simpatico (con la risposta: attacco-fuga, o lotta-

scappa), si ottiene un > delle difese immunitarie, l’opposto con l’attivazione dell’Asse Ipotalamo Ipofisi Surrene. Ciò crea una situazione di subitanea attenzione, informazione, concentrazione e quindi un “miglior adattamento” al vissuto attuale.
Riflessione d’obbligo: questo complesso fenomeno è ovviamente ed intuitivamente correlato con le esperienze, la cultura e la sensibilità emotiva e caratteriale del singolo che ne determinano la valutazione e l’interpretazione cognitiva e quindi la gestione, ma di certo sono da considerare altresì eventuali disturbi psico-organici, come la depressione e malattie sistemiche, le più varie.

Ritorniano ora alla “risposta allo stress” o “reazione di allarme”, del suddetto Dr. Selye, ovviamente aggiornate, che inizia con l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del S.N. (orto)simpatico, tramite nervi afferenti dal sito di danno tissutale (fonte).
Ciò provoca la secrezione di ACTH, cortisolo, catecolamine, aldosterone, vasopressina e glucagone nel tentativo di fornire metaboliti con produzione di energia, trattenere liquidi e sale e mantenere l’omeostasi soprattutto cardiovascolare. Questa situazione, tuttavia, può portare a risultati dannosi per il Paziente come iperglicemia, instabilità cardiovascolare (ipertensione, tachicardia), e immunosoppressione che vedremo un po’ più avanti. L’iperglicemia merita qualche riflessione: è la conseguenza di un > della glicogenolisi epatica con relativa mancanza di insulina e/o di insulino-resistenza periferica con possibile ipossia da HbA1c che cede mal volentieri l’ossigeno, ritardo della guarigione delle ferite (glicazione del connettivo e dell’intima vasale, anche e soprattutto del microcircolo), frequente > della suscettibilità alle infezioni ostacolando le attività dei leucociti,  promuovendo il rilascio di citochine pro-infiammatorie.
Abbiamo visto come avvenga un coinvolgimento pluriorganico tramite il rilascio sistemico, e talora distrettuale, di:
– ormoni cortisolo e catecolamine (-> neurotrasmettitori al link): adrenalina, noradrenalina e dopamina; L’ipersecrezione di cortisolo e catecolamine, a causa di stress chirurgico, ha sia effetti anti-infiammatori e immunosoppressori (10, 11). Il cortisolo interferisce con la produzione di citochine, prostaglandine e l’istamina, impedisce l’aggregazione dei macrofagi e neutrofili nel sito di lesione, e diminuisce la fagocitosi. Inoltre, induce apoptosi nei linfociti T e promuove Th2 cellule dominanza

(anticorpo / allergica) (9, 10, 12). La risposta Th2 è proporzionale al grado di danno tissutale chirurgici e risultati in funzione delle cellule NK carente e la capacità di eliminare infezioni microbiche (13).
– delle proteine epatiche ​​della fase acuta con la cascata infiammatoria o sindrome da risposta infiammatoria sistemica – SIRS) che sono la proteina C reattiva (PCR) che deteriora e rende fragile la parete batterica, il complemento, soprattutto il C3 ed il C4, 9 proteine plasmatiche che concorrono all’attività degli anticorpi, il fibrinogeno (dal fegato) e la pro-calcitonina che > solo nelle infezioni batteriche;
– delle citochine dei macrofagi, cellule derivate dai monociti, di altri leucociti (immunociti) e di  cellule endotelialile che sono piccole molecole proteiche che si legano a specifici recettori di membrana cellulare dando lo stimolo alla crescita, al suicidio o apoptosi, alla differenziazione, sia nelle cellule vicine, locali, quale effetto paracrino, che in quelle lontane come effetto endocrino o ancora in quelle che le hanno generate, come effetto autocrino. Esse agiscono come reali ormoni stimolando le cellule recettive immunocompetenti di cuore, SNC con l’ipotalamo (> del metabolismo basale e della temperatura corporea con la quale si esalta la risposta immunitaria specifica con < della replicazione batterica e virale), muscolo ed organo adiposo con gli adipociti (mobilizzazione di glucosio, proteine ed ATP per > la temperatura corporea), fegato (> delle proteine della fase acuta), midollo osseo o rosso (mobilizzazione dei neutrofili per ematopoiesi specifica). L’eccesso di tutto questo super lavoro può condurre alla deleteria insufficienza multiorgano (MOF, MultiOrgan Failure) per deficit di proteine funzionali e specifiche degli altri organi in favore di quelle infiammatorie. C’è quindi un delicato equilibrio tra il rilascio di citochine pro e anti-infiammatorie. Una risposta pro-infiammatoria esagerata, cioè risposta infiammatoria sistemica (SIRS) può portare a scompenso emodinamico e insufficienza multiorgano (MOF). Allo stesso tempo, una risposta anti-infiammatoria compensativo può avere significative morbilità postoperatoria dell’immunosoppressione: infezioni nocosomial e progressione tumorale (2 5, 13, 15). Molteplici meccanismi regolatori esistono in uno sforzo per mantenere l’omeostasi ed evitare uno stato infiammatorio squilibrato.
Altri fattori aggravanti intuitivi: in primis l’iperglicemia da insulino-resistenza, quindi i farmaci, l’anestesia generale, le 5 ipossie, le emotrasfusioni, il dolore possono compromettere ulteriormente le risposte immunitarie.

Il futuro della PNEI. (fonte del 22 febbraio 2019). Attualmente la grande sfida della PNEI è quella di entrare nelle Università e di formare Medici specializzati. Dal 2010, per la prima volta in Europa, alcuni atenei italiani, tra cui quello di Siena, hanno lanciato master di 1° e 2° livello di PNEI, gestione dello stress e medicina integrata. Questo consentirà, in un prossimo futuro, di farsi visitare da medici specializzati in questa disciplina.

E’ questo allora il momento di fare un elenco delle categorie dei Pazienti immunodepressi o a rischio di immunodepressione, che vi prego (sarebbe meglio dire vi OBBLIGO di ricordare!) le immunodeficienze neonatali e le malattie autoimmuni gravi acquisite, come i Pazienti con AIDS, gli Oncologici soprattutto se sotto chemioterapia (TCX, chemioterapia antiblastica) o in Radioterapia estesa, ed i trapiantati soprattutto con cellule staminali a causa delle terapie immuno-soppressive, i soggetti in stress acuto e cronico, (modulo n. 17, lezione n. 41), gli anziani avanzati in scarse condizioni igieniche, deficit ormonali, quelli con MOF (Multi Organ Failure o sindrome da deficit multiorgano), i politraumatizzati, i grandi ustionati, i Pazienti di Chirurgia avanzata ampiamente demolitiva e ricostruttiva, alcolisti cronici e malnutriti.

Ed allora ecco che entriamo nell’argomento che ho vissuto professionalmente.
Lezione 41: Stress e Chirugia. Dalla parte del Paziente e da quella del Chirurgo.

STRESS  del PAZIENTE CHIRURGICO.
Dal punto di vista filogenetico, la risposta allo stress ha consentito protezione ed evoluzione delle specie animali, ma nel mondo medico, soprattutto in quello delle Chirugie grandi sforzi si adoperano per ridurre al minimo tali reazioni “a cascata” e vediamole: le Chirurgie, determinano profondi stimoli nelle funzioni neuroendocrine, metaboliche ed immunitarie in questo, o meglio, in questi campi metabolici, implicati nello sviluppo di una serie di complicazioni post-operatorie, “a cascata”, come prima detto, come, solo per elencarne alcune, stimolo infiammatorio protratto, catabolismo, depressione immunitaria con predisposizione alle infezioni/sepsi, alle malattie autoimmuni ed alle recidive neoplastiche, grave impegno cardiocircolatorio, delirio postoperatorio, disfunzioni cognitive (fonte).
Ho appena riferito dello stress chirurgico in campo oncologico che può favorire la crescita neoplastica ed anche la formazione di metastasi. Questo perchè si deprimono le attività specifiche fagiche dei linfociti natural  killer (LNK) in rapporto ai virus ed alle cellule neoplastiche, ma anche ricordo, nei tessuti trapiantati. Ma a livello farmacologico ci sono studi suggestivi che indicano come alotano, pentothal e soprattutto ketamina, possano modestamente, ma subdolamente promuovere metastasi, così come l’ipotermia prolungata, l’ingestione di alcol e lo stress. A breve, spero, evidenze (14.02.2020).
Per la trasfusione di sangue è ben noto il ruolo delle citochine sottolineato nella lezione n. 40, che si legano a specifici recettori di membrana cellulare dando lo stimolo alla crescita, al suicidio o apoptosi, alla differenziazione, sia nelle cellule vicine, locali quale effetto paracrino, che in quelle lontane come effetto endocrino o ancora in quelle che le hanno generate, come effetto autocrino) che < la risposta immunitaria cellulare, cioè mediata dai linfociti.
In risposta alla chirurgia intesa come “aggressione tissutale”, c’è una fase acuta iperinfiammatoria durante la quale i fagociti e le cellule endoteliali rilasciano IL-1 e TNF-α che attivano la cascata infiammatoria sia localmente che a livello sistemico nel tentativo di controllare i danni ai tessuti, annientando gli agenti patogeni e mantenendo l’omeostasi.
Ulteriore dato importante: l’attivazione dell’asse neuroendocrino da dolore perioperatorio contribuisce a cambiamenti immunitari post-chirurgici per il rilascio di catecolamine e glucocorticoidi. Un’adeguata gestione del dolore post-operatorio può ridurre il grado di immunosoppressione chirurgia indotta e l’infiammazione.
Alla luce di quanto detto si intuisce che le Chirurgie Mini-invasive con video-assistenza, robotiche o non attenuano il prevedibile “effetto domino”, la “cascata” suddetta di citochine postoperatoria (vedi sopra, la lezione precedente n. 40), il rilascio di proteine ​​della fase acuta, la < dei linfociti, spostando verso un profilo biochimico reattivo del Paziente più favorevole, con tempi di ricovero accorciati e recupero quindi più veloce e quando possibile l’applicazione di anestesie locali e tronculari loco-regionali rappresenta un’altra moderna chance di diminuzione dello stress operatorio, chirurgico ed anestesiologico farmacologico, sottolineando ancora che l’anestesia totalmente endovenosa è immunologicamente più favorevole in rapporto a quella equilibrata per inalazione. Accanto a ciò, nutrizione enterale precoce post-operatoria, laddove indicata, accurato controllo emostasi per < il numero delle  emotrasfusioni ed attenzione all’impiego dei farmaci immunosoppressori. La conseguenza di ciò comporta ancora la < di suscettibilità alle infezioni post-operatorie ed in campo oncologico la < della diffusione metastatica (fonte).
I pazienti che soffrono di un’adeguata analgesia, dimostrano diminuzione dei livelli di citochine pro-infiammatorie e una maggiore attività dei linfociti in toto.
Ovviamente è fondamentale la valutazione dello stato clinico preesistente del Paziente in rapporto all’evento terapeutico, in primis la senescenza (vedi al riguardo un articolo specifico sull’Anziano in Ospedale), con le sue comorbidità (sinonimo comorbilità e comorbosità, dal lat. co- da cum, con e morbus, malattia), ovvero la presenza nell’individuo di due o più patologie fisiche o psichiche (malattie concomitanti).

La risposta immuno-infiammatoria post-operatoria ha regole cronologiche e multifattoriali. Già con l’incisione chirurgica, e per circa 2 ore, si osserva un > degli ormoni corticosteroidi e delle citochine infiammatorie Th1 (IL-6 e TNF-alfa). Quindi < le citochine Th1 con un parallelo > delle citochine Th2 (IL-10 e TGF-β) con ostacolo alle reazioni immunitarie cellulari ed ovvia  suscettibilità alle infezioni. È stato dimostrato che aumenti postoperatori dei livelli sierici di IL-10 correlano con sepsi e MOF (fonte 2013). i linfociti T diminuiscono dopo l’intervento in rapporto alla sua durata ed all’entità della perdita di sangue per < dell’attività mitotica. Ciò comporta ancora una < risposta dei macrofagi per mancata o ridotta presentazione antigenica ed un ulteriore > della morbilità da sepsi ascritta al rilascio di prostaglandine, ossido nitrico e citochine anti-infiammatorie.

 

 

Diceva Concettina di San Vito Chietino, 93 anni, la sera del 23 dicembre 1980:
“Dotto’, è meglio a star bene!”

Come darle torto? Ma la natura…

 

STRESS del CHIRURGO con la sua attività.
Parlo al presente.
Rivivo esperienze e tanti casi clinici dei quali ricordo ancora perfettamente nome e cognome ed il numero del letto della stanza di degenza.
Come Chirurgo, quando incontro il Paziente, soprattutto nelle urgenze come peritonite, occlusione e/o perforazione intestinale, emorragia intestinale o retroperitoneale non dominabili, politrauma ed altro raro, mi devo presentare garbatamente e chiaramente al ricoverato ed al suo nucleo familiare per farmi conoscere e ben raccogliere la sua storia clinica precedente, cioè la situazione dello stato di salute prima dell’evento acuto che lo ha portato in Ospedale: è l’anamnesi patologica remota e poi, la storia clinica attuale, l’anamnesi patologica attuale. Seguono l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e strumentali (Rx, ecografia, TAC, doppler ecc.): se il tutto supporta la diagnosi di addome acuto, risulta imperativo ed improcrastinabile il trattamento chirurgico della patologia in essere la cui natura non sempre è certa, e questo soprattutto in campo oncologico e traumatologico. La proposta di look chirurgico, laparoscopico (dal 1997) o open, condiviso con il Collega Anestesista è fondamentale, così come obbligatorio è informare il Paziente ed i familiari con un eloquio dedicato alla

cultura e sensibilità degli interessati per ottenere da lui o da chi per lui, il tutore, il consenso informato all’intervento, anche qui dal 1997 se ben ricordo. Quella è stata l’epoca del CED (Centro Elaborazione Dati), del Centri di Costo e di Qualità, del PRUO ((Protocollo di Revisione dell’Uso delle risorse dell’Ospedale), della codifica delle procedure diagnostico-terapeutiche della attività divisionale, della Medicina basta sulla evidenza o EBM (Evidence Based Medicine), Medicina basata cioè sulle prove di efficacia (è finito il tempo del “secondo me”, esiste ormai un algoritmo che pensa e decide per noi, come ama la Magistratura che giudica e lavora “nel solco” della obiettività), degli indicatori di utilizzo delle risorse umane ed economiche, del budget, delle lezioni, reiterate e talora oscure, dei Bocconiani, dei DRG (Diagnostic Related Groups) ed infine anche dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), alquanto utopistici e penalizzanti in alcune realtà economiche, soprattutto del nostro Sud,  che tanto tempo hanno sottratto alle attività istituzionali di gestori della Cura, non sempre di gestori della Guarigionee) d hanno inserito nella mente e nell’operato dei Professionisti
il macigno delle parola “fretta”
e della economicità della prestazione,
come se tutto fosse codificato in una situazione e risoluzione terapeutica “STANDARD”. Statisticamente riflessione accettabile, ma il singolo caso è sempre una storia particolare, unica e assolutamente poco codificabile con lo stampino della generalizzazione.
Qui lo stress è realmente vissuto e percepito, per la novità delle richieste e la complessità delle risposte. 
Abbiamo vissuto sotto una nuvola grigia e minacciosa, senza neanche sapere i “paletti della normalità”, delle eccezioni, dei casi anomali o addirittura eccezionali, i “drop out”!!!
“Guai a sbagliare!!!” e poi che succederà? Il Primario (splendida ed intuitiva definizione), anomala quella di Dirigente di II° livello, sarà il responsabile, con verifica in una manciata di anni ed il rischio della non conferma professionale.
Ma sono un professionista della Sanità o un Amministrativo? Forse prima ero un saniìtario, ora sono entrambi…

Ritorno alla urgenza chirurgica.
L’aumento del numero dei pazienti anziani, già con ovvie comorbilità, rende queste procedure sempre più frequenti e problematiche, anche per la sovente necessità di assistere il Paziente in Rianimazione nel periodo post-operatorio con l’ausilio di vari Colleghi Specialisti al letto del Paziente.
Talora tutto questo avviene in meno di 30’: si allerta l’urgenza operatoria e la mente del responsabile Chirurgo entra in azione, pensando alle varie eventualità di diagnosi e di risoluzione operatoria. Questo è il momento durante il quale posso parlare di innesco dello stress, funzione della complessità del caso clinico, delle condizioni del Paziente e di quelle psico-fisiche personali con le pregresse esperienze e la preziosa valenza della capacità di concentrarsi esclusivamente sul “da fare”, tralasciando eventuali stanchezza e ambasce personali. Questo nel periodo pre-operatorio:
“cosa troverò e cosa dovrò fare?”
Una volta in sala operatoria, “aperto o entrato nell’addome del Paziente”, fatta la diagnosi, talora, ma non sempre con l’ausilio di un esame istologico estemporaneo del prezioso Collega Anatomo-Patologo, non presente di notte, nei festivi ed oltre il canonico orario di lavoro, si procede alla terapia… La più classica o la più originale per il caso, affidandosi alle conoscenze ed abilità acquisite nel corso degli anni, prima come osservatore “lavato” (il terzo), poi come Aiuto (il secondo) ed infine come primo operatore.
Terminato l’intervento (con o senza sudore), si reinserisce spesso lo stress del periodo post-operatorio, con l’attenzione e le precauzioni che ad ogni caso clinico che si vive si devono garantire. Queste “premure professionali” devono seguire questo periodo, garantendo al paziente e a noi stessi, riflessioni ed azioni finalizzate alla buona riuscita del nostro percorso terapeutico.
Ovviamente, “chiuso il Paziente”, il “suo prendersi cura” continua nel periodo post-operatorio, in Reparto o in Rianimazione o in UTIC, dipende.

Monitoraggio, accuratezza delle azioni da fare e da non fare, per quel Paziente in quel momento preciso: dubbi, speranze, revisioni. Si allontana dalla mente qualsiasi cosa non sia collegata alla assistenza, continuando comunque nelle varie attività istituzionali di Reparto, talora inframmezzando il tutto con fugaci pensieri ai nostri Familiari a casa, a scuola o al lavoro…
Ripeto un concetto ovvio. Serenità e buona salute psico-fisica sono necessarie per un buon operare,
mai sottovalutando la “complessità e le insidie della semplicità ingannevole della routine”.
Spezzo comunque ora una lancia a favore dello stress, che nella sua accezione storica neuro-endocrina del Dr. Selye prevede
la reazione di allarme “attacca o scappa” ovvero “lotta o fuggi”
perché di sicuro ci mette nelle condizioni di attenzione e forza psico-metabolica di agire, non per scappare J, ma per agire con equilibrio emotivo dedicato all’urgenza come stimolatore all’ideazione di risoluzioni appropriate all’evento in corso.

Quanti ricordi… Gli esempi, le raccomandazioni, la postura idonea, le “arrabbiature” e le correzioni, le sopracciglia corrucciate ed i sorrisi dei miei Maestri, i sorrisi… e le lacrime dei miei pazienti, le mie attese ed i miei batticuori, i successi e le sconfitte, il sonno ristoratore e l’insonnia riflessiva, l’amore e il grazie, l’odio e le rivendicazioni, il ricordo e l’oblio, il respiro profondo e l’affanno.
Mestiere? Professione? Missione? E’ semplicemente un Lavoro, particolare, speciale, che tanto ho amato, ma é un Lavoro. E come tutti gli altri deve essere portato avanti con Professionalità, Coscienza, Umiltà, Dignità e tanto Amore.
Amo l’etimologia. Ed allora sono andato a vedere quella della parola “lavoro” (fonte 1 e fonte 2): che è da ricondursi al Latino labor, fatica, e dal verbo labobare (con la seconda “b”) con il significato di “durar fatica” e di “operare faticando”.
In molti dialetti del Sud di Italia, lavorare si esprime con la parola “fatija’”, in Francese è suggestivo il termine “travailler”, dall’etimologia crudele, tripalium, martirizzare con tre pali!
Ma se andiamo ancora più indietro nel tempo e nella ricerca delle origini di tale termine, arriviamo alla radice sanscrita labh- che significa afferrare ed in senso figurato, orientare la volontà, il desiderio, l’intento, oppure intraprendere, ottenere. In Greco antico anche il verbo λαμβάνω (lambano) che esprime l’idea di afferrare, prendere, ottenere sembra potersi ricondurre alla stessa radice sanscrita di cui sopra. Da ciò, possiamo concludere che
il lavoro è un’attività faticosa volta ad ottenere i risultati che il lavoratore si prefigge di raggiungere. E per noi è fare il meglio per quello che la perfida natura ci pone davanti agli occhi, nel cuore, nella mente e che noi prendiamo con le mani.

Mi piace ora ricordare la frase che spesso ho detto ai miei Pazienti:
“Caro Amico, il chirurgo
(come lo intendo io)
non è colui che ti mette le mani addosso, ti lascia il segno e se ne va…
Io ti seguo adesso e fino a che non avrai più bisogno di me…”

Un grazie di cuore alla mia Famiglia che mi ha aiutato economicamente ed ha condiviso ed incentivato il mio desiderio di seguire le orme di mio Nonno e di mio Padre, e subito dopo, ai miei due preziosi Maestri:
il più anziano, il Prof. Alessandro Di Bartolomeo,
il più giovane, il Prof. Achille Lucio Gaspari
ed ai miei Colleghi di Tarquinia, Udine, Pinerolo, Piacenza ed infine, per 29 anni, a quelli di Lanciano, con in testa il Dr. Giancarlo Staniscia.

P.S.
Non ho bisogno di parlare né di mobbing né di burnout, perché non vissuti, forse.
Ad un sereno professionista in pensione, che ama ancora studiare la Medicina, fare docenza agli OSS, visitare sul territorio come chirurgo-vulnologo per l’Adi, questo non serve.

La reale dimensione dello stress da me percepito in realtà ed alla fine dei conti, non è tanto quando ho vissuto ed affrontato situazioni particolari, talora drammatiche e disperate, ma quando, ancora ieri o oggi
mi volto indietro ed osservo il mio vissuto lavorativo, e penso:
“capperi che stress…
ma è passato!”