giovedì , 14 dicembre 2017
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Iporessia nel Paziente neoplastico

Per prima cosa desidero ringraziare il caro Collega Dr. Pier Paolo Carinci per “l’in put al put in” my blog questo

"non ho fame, forse mangerò più tardi..."
“non ho fame, forse mangerò più tardi…” (ddg)

drammatico argomento.
Definisco quindi i termini ipofagia e iporessia.

Ipofagia ( dal greco ipo, poco, inferiore e -phagia, mangiare): é la diminuzione dell’assunzione di cibo che specifico essere di tipo meccanico per impedimento al normale e regolare transito del bolo: neoplasie primitive o mucositi severe da radioterapia e chemioterapia, delle labbra, cavo orale, lingua, orofaringe, ipofaringe, esofago e stomaco, laringe e tiroide, ovvero secondarie sullo stesso tratto anatomico, ma sempre a carattere ostruente. Da ciò si evince che l’appetito e quindi la voglia di alimentarsi possono essere presenti, ma non soddisfatti. Pertanto l’ipofagia non contempla d’obbligo l’iporessia.

Iporessia dal greco ipo, poco, inferiore e òrexin, appetito): é il patologico rifiuto dell’alimentazione per costante sensazione di sazietà, da definire quindi di tipo funzionale. L’iporessia pertanto conduce all’ipofagia.
Circa il 50% dei malati neoplastici presenta al momento della diagnosi anomalie dell’alimentazione, in quelli terminali l’anoressia è presente nel 60 – 64% (1).
La leptina non sembra interessata al problema (2), pur essendo il classico e più conosciuto ormone della sazietà.

L’iporessia e l’ipofagia conducono ad una malnutrizione proteico-calorica, problema complesso dal punto di vista metabolico e biochimico, ricorrente e multifattoriale, dovuto, fra l’altro anche a deficit della funzione digestiva, dell’assorbimento, della masticazione e della deglutizione. Da non sottovalutare la disidratazione potenziale.

Tramonto a Forio d'Ischia
Tramonto a Forio d’Ischia (ddg)

Da qui si passa, nei casi protratti, alla cachessia neoplastica che si presenta clinicamente con un Paziente anoressico, con alterazioni della percezione del gusto, quindi con una ormai eclatante perdita di peso, di massa muscolare soprattutto (astenia severa), ipocinesia con successiva sindrome ipodinamica per una drammatica riduzione generale delle funzioni fisiche, immunitarie e mentali dell’organismo.
Molte le ipotesi e gli studi sulle cause di questa sindrome anoressico-cachettica, ma evidenze ancora non sono affiorate.
Esporrò solo alcune riflessioni.
I metaboliti tumorali (prodotti intermedi del metabolismo neoplastico) e la risposta immunitaria verso il tumore stesso possono essere causa diretta dell’anoressia o del senso di sazietà precoce, o produrre questi stessi sintomi in modo secondario attraverso un effetto sulla funzione ipotalamica.
Essi possono essere anche responsabili delle anomalie nella sensazione del gusto e dell’olfatto osservate in tali pazienti.
La CACS (cancer-related anorexia-cachexia syndrome) è il risultato dell’azione di un’ampia varietà di mediatori catabolici e anoressizzanti rilasciati dal tumore stesso, come il PIF (Proteolysis Inducing Factor) o dalle cellule del sistema immune attivate (macrofagi) in risposta al tumore (citochine proinfiammatorie), tra le quali l’interleuchina-1 (1), l’IL-6, il tumor necrosis factor (TNF) o cachetina, l’alfa interferone (IFN alfa); e il gamma interferone (IFN).
Questi prodotti, che aumentano il rilascio di trigliceridi da parte delle cellule del tessuto adiposo e degli aminoacidi da parte delle cellule del tessuto muscolare, potrebbero essere importanti nello sviluppo della cachessia neoplastica, ma il meccanismo preciso attraverso il quale questo avvenga non è ancora chiaro. Da dire intanto che esse, attivando la risposta della fase acuta dell’infiammazione provocano una ridotta sintesi di proteine nobili (albumina, prealbumina e transferrina), aumentata sintesi di CRP (corticontropin-releasing factor) con effetto stressante da cortisolo, aptoglobina e ceruloplasmina, aumento del turnover degli acidi grassi e della proteolisi muscolare.

La patogenesi dell’anoressia neoplastica prevede inoltre alterazioni qualitative e quantitative dei segnali ipotalamici  in seguito all’azione di mediatori sistemici e locali ottenendo l’inibizione dell’effetto oressigeno del neuropeptide Y indotto dalle predette citochine, l’aumento del corticotropin-releasing factor e della melanocortina e degli ormoni gastrointestinali grelina e colecistochinina. A questa situazione si associa la disosmia per alcuni alimenti che vengono percepiti come cattivi (cioccolato, caffè carne di maiale, manzo e pollo) con ovvia avversione al cibo:
 “questo cibo puzza”.

albachiara - Hospice in Lanciano
Hospice Albachiara, Lanciano

Ma non basta purtroppo, perché accanto a queste peculiarità che turbano gravemente la quantità e la qualità del cibo assunto, si associano dismetabolismi indotti dalla neoplasia: alterazioni del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine; ipercalcemia; ipofosfatemia con osteomalacia; ipo- ed iper-glicemia, ed altro; ipermetabolismo ed ipercatabolismo.
Una soglia più bassa per il sapore amaro, come sostanza test si può utilizzare l’urea, è spesso responsabile dell’avversione alla carne (sarcofobia) che così sovente si osserva.
Nausea e vomito sono due elementi caratteristici, cattivi e prepotenti compagni della giornata.

Anche le alterazioni dell’assetto ormonale possono influire sull’assunzione di cibo; un esempio è costituito dall’insulino-resistenza  con calo ponderale dei pazienti: la conseguenza è un’intolleranza al glucosio e una puntata iperglicemica postprandiale che può deprimere l’appetito e ritardare lo svuotamento gastrico.

Gli stress psicologici che accompagnano la patologia neoplastica possono contribuire all’anoressia, con o senza una reale depressione, ma il dolore, la magrezza patologica, il malessere e la vitalità perduta, l’astenia severa, la perdita della motivazione e della programmazione della propria vita con l’angoscia delle terapie e del loro esito, del futuro incerto sono fattori altamente stressogeni che fanno perdere l’interesse per il cibo.

Numerosi studi hanno dimostrato, anche recentemente (AIFA nota 28), che l’agente progestinico megestrol acetato può essere impiegato come anabolizzante provocando una stimolazione del senso dell’appetito nei pazienti con neoplasie in stadio avanzato (CACS).
L’utilizzo di medrossiprogesterone acetato (MPA), per via orale, nel trattamento del cancro della mammella avanzato,

tramonto a Francavilla, gennaio 2014
Tramonto a Francavilla, (Ch), gennaio 2014 (ddg)

ha mostrato un incremento del peso corporeo, in oltre la metà dei pazienti trattati. Tale beneficio è risultato associato ad un aumento dell’appetito e delle capacità funzionali dell’individuo.
Ancora: è stato dimostrato che gli acidi grassi poli-insaturi n-3 (PUFA), l’acido eicosapentaenoico (EPA) (ad effetto anche inibitorio sulla produzione del Proteolysis Inducing Factor e stabilizzatore delle alterazioni metaboliche responsabili della perdita di peso) ed il docosaesaenoico (DHA), inibiscono la produzione delle deleterie citochine proinfiammatorie.

La carnitina (fonte 2006) sembra poter offrire un discreto aiuto, temporaneo, per un mese circa, nel controllare l’iporessia, la perdita di massa magra e la fatigue, intesa come poliedrico e progressivo fenomeno che mortifica l’energia, le valenze della ragione e la forza mentale della determinazione dei pazienti.

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Bibliografia

1) La Nutrizione nel Malato Oncologico. La Collana del Girasole, Editing: Claudia Di Loreto, AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro), aprile 2010.
2) Bing C., Taylor S.,et al. Cachexia in MAC 16 adeno-carcinoma: suppression of hunger despite normal regulation of leptin, insulin and hypothalamicNPY. J Neurochem 2001; 79:1004-1012.

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