lunedì , 11 dicembre 2017
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Scienze Infermieristiche e Corso O.S.S. DierreForm. Patologie fisiche (lezioni 23), modulo 9

Questi articoli fanno parte di una serie di lavori da me preparati, dedicati agli Studenti O.S.S. (Operatori Socio-Sanitari) ad integrazione di quanto rilevabile nei libri a disposizione, ma credo che siano utili anche ai futuri Dottori in Scienze Infermieristiche soprattutto per il loro contenuto tecnico, agli utenti “curiosi”, ai Colleghi Medici ed ai ricercatori.

Modulo 9

23) Apparato digerente.

Subito subito mi salvo in corner: al Collega Neurologo le complesse ed intricatissime correlazioni neuro-fisio-patologiche fra il IX° paio dei nervi cranici, il vago per il sistema parasimpatico cranio-sacrale ed il sistema ortosimpatico. Il chirurgo opera sempre sulle vie nervose intestinali, soprattutto il vago a livello esofageo distale e la sua diramazione nervosa “zampa d’oca” antrale di Latarjet, acido-secernente gastrica, ed anche nei rami nervosi pre-aortici, para-vescicali, peri-rettali e del pavimento pelvico, nel rispetto, laddove oncologicamente corretto, della normale minzione volontaria e contenzione urinaria e fecale, erezione ed eiaculazione.

da Zanichelli: schema apparato digerente
(da Zanichelli: schema apparato digerente)

Farò pertanto una semplice digressione sugli elementi anatomici e qualche riflessione di fisiologia e di clinica, aiutandomi con due immagini tratte dal prezioso powerpoint di Zanichelli.
La via anatomica in questione inizia dalla bocca, cavo orale (bocca: os, oris in latino), dove i liquidi e il  cibo ingerito, frammisto alla saliva, prodotta dalle ghiandole salivari parotide, sotto-mascellare (mandibolare) e linguale, viene sottoposto alla triturazione da parte dei denti, mentre l’enzima ptialina o amilasi salivare, inizia la digestione degli zuccheri complessi (o polisaccaridi) come amido, glicogeno, cellulosa e pectine in zuccheri semplici come i monosaccaridi glucosio e fruttosio e i disaccaridi galattosio e maltosio.
Voglio ricordare i sinonimi: zuccheri, glucidi, glicidi, idrati di carbonio e carboidrati.
Ed ancora qui ricordo ai miei studenti la formula che io chiamo della vita che è quella della scissione del glucosio in presenza di ossigeno, la glicolisi aerobica, ottenendo così lo scarto espiratorio dei cataboliti anidride carbonica ed acqua (ma anch’essi sempre e comunque preziosi per l’omeostasi, o equilibrio metabolico), con produzione di energia sotto forma di ATP (Adenosin-Tri-Fosfato). Tale molecola, che rappresenta la “benzina” delle reazioni biochimiche della “respirazione cellulare” perchè presente ossigeno come in quella polmonare), è captata dai mitocondri,  organuli citoplasmatici deputati al fenomeno.

C6H12O6 +      6O2      =             6CO2 +                 6H2O +  Energiafuoco
 glucosio      ossigeno    anidride carbonica      acqua      ATP

Questa formula è fondamentale e ci ha accompagnato quando abbiamo parlato delle ipossie.
Ma aggiungo anche l’importanza del complesso GIK: glucosio, insulina, potassio per portare il glucosio dentro le cellule, a meno che non ci si trovi nel caso dell’insulino-resistenza.
Con l’atto della deglutizione, l’epiglottide si flette in avanti e chiude l’accesso alla laringe, come il coperchio della teiera, consentendo il transito alimentare con la deglutizione dall’ipofaringe all’esofago cervicale dove esiste un uno sfintere regolatore di transito dal nome UES (Upper Esophageal Sphincter) o sfintere esofageo superiore. Questo canale peristaltico entra nel torace, in sede posteriore para-mediana sin. acquisendo l’aggettivo di mediastinico. Passa poi attraverso il forame esofageo del diaframma per essere infine chiamato esofago addominale, lungo pochi centrimetri; qui si continua con lo stomaco, regione detta cardias che presenta una valvola muco-muscolare detta LES (Low Esophageal Sphincter) o sfintere esofageo inferiore, che consente, se sana e valida, di evitare il reflusso acido dello stomaco (rischio di esofagite da reflusso per beanza o incontinenza o ancora incompetenza cardiale). Abbiamo quindi a livello gastrico la regione del corpo e poi dell’antro.
Qui altra valvola detta piloro che conduce il cibo, aggredito dall’acido gastrico, nel duodeno.

Inizia qui il piccolo intestino, detto tenue. Il duodeno, tubulare, lungo circa 25 cm. (duodenum = dodici dita in Latino), ha la forma di una “C” nella cui concavità alloggia la testa delda Zanichelli: fegato, duodeno, pancreas

da Zanichelli: fegato, duodeno, pancreas, colecisti, dotto biliare comune (coledoco extra- ed intra-pancreatico), dotto pancreatico (di Wirsung) con la sua diramazione sup. (di Santorini)

pancreas ed è anche la sede dove la  bile nel coledoco ed  i succhi pancreatici con i loro enzimi nel dotto di Wirsung raggiungono l’intestino attraverso la papilla di Vater per digerire le componenti del chimo (bolo transitato nello stomaco): i grassi con le lipasi, le proteine con le proteasi e gli zuccheri complessi con le amilasi.
Ricordo che gli enzimi sono sostanze per lo più proteiche che favoriscono, catalizzano, delle reazioni chimiche e biochimiche; nell’intestino in particolare scindono le molecole complesse nei loro costituenti più semplici: i grassi in glicerolo ed acidi grassi, le proteine in aminoacidi e gli zuccheri complessi come già suddetto.
E’ anche questo il momento per dire che la componente proteica della bile, succo digestivo che favorisce

Testut e Jacob, 1908 - porta e sue radici (sistema portale)
Testut e Jacob, 1908 – porta e sue radici (sistema portale)

anche i movimenti intestinali (peristalsi) proviene in gran parte dall’emoglobina (Hb) degli eritrociti invecchiati (circa 120 gg.), captati e distrutti dalla milza. Qui l’Hb di risulta viene veicolata nella vena splenica, porta, fegato ed epatociti.
Da notare come il dotto epatico comune, detto coledoco dopo che il dotto cistico della colecisti lo raggiunge, abbia un decorso intra-pancreatico prima di sfociare nel duodeno.

I tumori della testa del pancreas possono pertanto esordire clinicamente soltanto con l’ittero (aumento della bilirubina)  la colorazione giallastra della cute ed in primis delle sclere, talora già purtroppo con metastasi epatiche, patologia che ha portato a morte numerosi Personaggi noti: Anna Magnani, Joan Crawford, Patrick Swayze, Omar Sivori, Giacinto Facchetti, Dino Buzzati, Marcello Mastroianni, Gino Bramieri, Sandro Massimini, Leonardo Mondadori, Roger Keith Barrett (Syd dei Pink Floid), David Bowie. Steve Jobs aveva una rara forma di tumore pancreatico neuroendocrino, senza ittero, anch’esso però esordito con metastasi epatiche trattato con trapianto di fegato, nuovamente colonizzato dalle metastasi con esito fatale.

Il duodeno si continua con il digiuno e l’ileo, dove il chimo viene ridotto a chilo, pronto per essere assorbito dai villi intestinali.
Il digiuno, chiamato così perchè sempre privo di cibo nei cadaveri, è lungo circa 2,5 m., si continua con l’ileo, lungo circa 5 – 6 m. Tali misure sono ovviamente condizionate dalla contrazione muscolare nel vivente.
La parte distale dell’ileo è detta ileo terminale e si continua con il cieco, grazie ad una valvola detta ileo-ciecale. Il cieco, intestino a fondo cieco appunto, è l’inizio del colon o grosso intestino o crasso, termini sinonimi. Il cieco dà origine dal suo sfondato all’appendice, estroflessione intestinale che ricorda il dito mignolo del guanto ed è anch’essa a fondo cieco e la sua punta di solito è rivolta verso il retto (in basso e a sin.).
Ma la sua posizione, per variabilità di localizzazione del cieco, aderenze congenite e/o acquisite può variare moltissimo. Per esempio la mia era aderente al fondo della colecisti (11 marzo 1979), con un’ora e mezza di intervento. Un mio collega nel 1999 ha vissuto l’esperienza di un intervento di appendicectomia durato tre ore e mezza, per un’appendicite acuta che aveva preso aderenze con il polo inferiore della milza, flettendo anteriormente il colon dx per anomalia congenita di posizione!
Con il cieco ci troviamo nel colon dx, che comprende anche il colon ascendente, secondo il il verso del transito del materiale fecale; abbiamo quindi la flessura epatica o dx del colon, il colon trasverso che decorre al davanti e sotto lo stomaco e la flessura splenica o sin. del colon. Da qui il colon sin. o discendente, il sigma, il retto ed infine il canale anale con il suo sfintere.

Compiti dello stomaco: è qui che staziona il bolo condotto dall’esofago per essere idratato, trattato dai succhi ed enzimi gastrici, pressocchè sterilizzato dall’acido cloridrico (HCl) dai germi degli alimenti, che attiva anche la pepsina, enzima che scinde, digerisce le proteine del pasto: si ottiene così il chimo.
La mucosa secerne ancora il fattore intrinseco di Castle, una glicoproteina che si lega più avanti, nel duodeno, alla vitamina B12 del cibo (vedi anche questo link), consentendone l’assorbimento nell’ileo terminale.
Da qui si capisce come le operazioni chirurgiche demolitive sullo stomaco e quelle sul piccolo intestino distale comportino un’anemia da deficit di assorbimento della vitamina, detta perniciosa.
Il turn-over della cellula gastrica, la sua vita, dura appena 24 ore.

Compiti del duodeno: lungo circa 25 centimetri, la sua prima porzione post-pilorica è la sede più frequente della patologia ulcerosa da erosione parietale da parte dell’acidità del chimo gastrico. Nella sua seconda porzione, attraverso lo sbocco del coledoco e del Wirsung, detto papilla di Vater, riceve la bile, che favorisce la peristalsi ed emulsiona i lipidi, elaborati quindi dai succhi enzimatici pancreatici. Il chimo si trasforma in chilo, lattescente, perchè ricco di grassi.
Qui inizia la presenza dei villi intestinali (che terminano con l’ileo terminale e danno al tenue una superficie di contatto con gli alimenti di 300 m2) per l’assorbimento degli alimenti, vengono prodotti ormoni cinetici e si osserva tessuto linfatico che, dopo le tonsille dell’orofaringe, rappresenta la seconda barriera contro i germi potenzialmente patogeni.

Villi intestinali (da www.molinorosso.com)
Villi intestinali (da www.molinorosso.com)

Compiti del digiuno e dell’ileo. Mediamente pochi giorni di vita per la cellula intestinale. Con i loro circa 5 – 7 m. di lunghezza svolgono essenzialmente la funzione di completare la digestione ed attuare l’assorbimento dei nutrienti, grazie ai villi, estroflessioni digitiformi della mucosa intestinale, tipo moquette, che aumenta grandemente la superficie di contatto con il chilo. I villi nella sottomucosa, presentano una fitta rete di capillari che convogliono zuccheri, aminoacidi, sali minerali ed acqua nelle radici della porta, soprattutto nella vena mesenterica superiore. Non è così per i grassi e le vitamine liposolubili A, D E e K, che vengono reclutati da vasi linfatici limitrofi che raggiungeranno la vena succlavia sin. nel torace alto tramite il grande dotto toracico. 

Compiti del colon: lungo circa 1,5 m., ha la peculiarità di assorbire sali minerali ed acqua, non più con i

cripte del colon, immagine da www.proprofs.com
cripte del colon (fonte)

villi, ma con le cripte, non estroflessioni ma invaginazioni che anch’esse aumentano la superficie di contatto con il contenuto intestinale, di servirsi di cellule specifiche dette caliciformi, muco-secernenti, a mo’ di lubrificante per agevolare il transito delle feci che diventano sempre più solide e di produrre immuno-globuline anticorpali, preziose per le difese immunitarie del colon.

Compiti del sigma: di lunghezza di alcuni decimetri, ma variabile, ha un effetto propulsivo fecale. E’ la sede più frequente della formazione di diverticoli, “tasche” a mo’ di estroflessione della mucosa sigmoidea che protrudono all’esterno della parete colica con possibilità di infiammazione – infezione per il ristagno di materiale fecale. Ricordano al tavolo operatorio o alle immagini radiografiche del clisma opaco o della TAC un grappolo d’uva un po’ strano. Se vuoi, un bell’articolo sulla diverticolosi – diverticolite del colon che mi ha fatto il Dr. Giovanni Ferrini, Primario della U.O.S. di Gastroenterologia dell’O.C. di Lanciano.

Compiti del retto: le feci che raggiungono quest’ultimo segmento intestinale, soprattutto l’ampolla rettale, distendendola, provocano prima la continenza e poi l’inizio del riflesso della defecazione. Il loro successivo passaggio è nel canale anale. Con l’atto dell’evacuazione le feci vengono eliminate all’esterno, grazie anche all’azione lubrificante delle suddette cellule mucipare.

Compiti del canale anale: gestire la consapevolezza discriminatoria fra materiale gassoso e fecale nell’ampolla distale, la continenza e la defecazione attraverso una complessa rete nervosa.

Testut e Jacob, 1906 - proiezione ant. dei polmoni
Testut e Jacob, 1906 – proiezione ant. dei polmoni

Compiti del fegato: talora più di un Allievo si sorprende che il fegato, la più grande ghiandola del nostro corpo dal peso di 1 – 1,5 Kg sia sì, in addome, ma protetto dall’arcata costale dx per il 75%, il resto da quella di sin e dallo sterno: è quindi “molto in alto”, al disotto del diaframma e che anche la proiezione superficiale del polmone dx si sovrapponga a quella della cupola epatica.
Dal punto di vista dell’apporto sanguigno il fegato è super favorito, poichè riceve sangue arterioso dall’arteria epatica, ramo del tripode celiaco (a. gastrica sin., a. epatica, a, splenica) che nasce a sua volta dall’aorta addominale subito sotto il diaframma, ed anche ricchissimo sangue venoso dal sistema portale, ricco di nutrienti ed, eccezionalmente per un sangue venoso, di ossigeno!

La cellula propria dell’organo si chiama epatocita e vive mediamente 150 gg., 30 in più del globulo rosso e grazie ad elementi biochimici endocellulari specifici, elabora lipidi e

da Wikipedia (fonte)
(fonte)

zuccheri, scinde e rende innocue molecole tossiche, elabora cataboliti e rappresenta la sede di  maggior stoccaggio del glicogeno e dei trigliceridi da esso assemblati (glicerolo + acidi grassi) come fonte di energia, della Vit. B12, del rame e del ferro, come la milza. Ricordo ancora che è questa la sede di produzione della bile per digerire i grassi del chimo assorbiti però dal sistema linfatico addominale, non dal circolo portale; sintetizza oltre ai trigliceridi prima ricordati, anche il colesterolo, sintetizza il fibrinogeno e la trombina per il fenomeno della coagulazione fisiologica, trasforma l’ammoniaca tossica (NH3) in urea (CH4N2O) più tollerabile; nel primo trimestre di gravidanza procura i globuli rossi al feto poichè la cellula staminale midollare è immatura.
Altre funzioni sofisticatissime le tralascio per profonda incompetenza!

Compiti della colecisti: o cistifellea, è una sorta di garage, deposito e contenitore a forma di sacchetto, della bile, durante il digiuno. Si collega al dotto epatico comune (confluenza del dotto bilare dx e sin) con il suo dotto cistico per formare il coledoco, tubo biliare che sfocia nel duodeno. Numerose le alterazioni della composizione, ma soprattutto della solubilità della bile che possono portare a situazioni patologiche di bile densa o spessa, flogosi, precipitazione di colesterolo e/o di sali con calcio e a quadri vari di colecistite, cioè infiammazione della colecisti. Si possono formare calcoli (litiasi è un sinonimo) nella colecisti, nel dotto cistico (idrope della colecisti), migrazione nel coledoco, con eventuale ittero, e nella papilla di Vater con possibile reflusso biliare nel dotto di Wirsung e pancreatite.
Ricordo come chirurgo le infiammazioni acute della colecisti alitiasica, cioè senza calcoli, negli anziani critici, spesso in Rianimazione, per disidratazione e patologia aterosclerotica dell’arteria cistica, che ostruendosi crea ipossia ischemica della colecisti, necrosi e necessità di intervento chirurgico di colecistectomia (asportazione dell’organo) in urgenza, per rischio di peritonite da perforazione della parete e bile purulenta in cavità peritoneale.
La colecisti risponde allo stimolo di alcuni ormoni per il suo funzionamento, come per la colecistochinina e la secretina del duodeno e la gastrina dello stomaco che la contraggono e svuotano di bile. Effetto opposto con il glucagone (altro ormone pancreatico), la somatostatina (ormone prodotto dal pancreas, ipotalamo ed intestino) e la calcitonina (ormone tiroideo).

Compiti del pancreas: una ghiandola a forma di lingua di bue, posta orizzontalmente al davanti dei corpi vertebrali L1 ed L2, nel retroperitoneo quindi, dal peso di circa 100 gr. La sua parte dx, la testa, si colloca nella “C” duodenale, il corpo è davanti alla colonna L., la coda ha aderenze peritoneali con il polo inferiore della milza.

Ha un doppio compito: è una ghiandola a funzione endocrina in quanto i gruppi cellulari specializzati delle isole di Langherans producono 4 ormoni:
glucagone
dalle cellule alfa ad effetto iperglicemizzante, attivando la glicogenolisi epatica: dal glucogeno si ottiene il suo monomero, il glucosio,
insulina dalle cellule beta ad azione ipoglicemizzante: porta il glucosio nelle cellule caricandosi anche il potassio formando così il complesso GIK;
somatostatina pancreatica, perchè prodotta anche dall’ipotalamo, dalla tiroide e dalle cellule dell’intestino tenue, detta “l’ormone della vecchiaia” in quanto inibisce a livello ipofisario la produzione del GH, l’ormone della crescita, detto a sua volta “l’ormone della gioventù”; a livello digestivo ha funzione di inibire i succhi pancreatici. Da qui si intuisce il suo impiego nella terapia medica delle pancreatiti acute;
polipeptide pancreatico:
come la somatostatina inibisce la produzione enzimatica pancreatica; come anti-gastrina riduce la produzione di acido cloridrico ed inoltre < la motilità e lo svuotamento gastrico.

 Piero Fornasetti e un "mi piace": i 4 anni di daddydoctorgym! (elab. di G.L. Scerni & ddg)
Piero Fornasetti

Ricordo che l’ormone è una molecola variamente composta, prodotta da un organo endocrino (endo = interno, crino = secernere) che viene riversata nel sangue attraverso il polo vascolare della cellula e che  raggiunge le cellule di un organo bersaglio (target) per stimolare o inibire una funzione.

Come ghiandola esocrina (eso = esterno, crino = secrezione) il pancreas riversa nel duodeno tramite il dotto pancreatico principale di Wirsung e quello secondario, accessorio e craniale, di Santorini,  il succo pancreatico ricco di enzimi digestivi: le lipasi per i trigliceridi formando glicerolo ed acidi grassi, le proteasi per le proteine fornendo aminoacidi e le amilasi per gli zuccheri, ottenendo dall’amido alimentare disaccaridi (saccarosio: glucosio + fruttosio, lattosio: glucosio e galattosio, maltosio: glucosio + glucosio) e monosaccaridi (glucosio, fruttosio, ribosio).

Cerere
Cerere

Ricordo che l’enzima è una molecola di varia natura che ha la funzione di facilitare o rallentare (catalizzare) una reazione chimica o biochimica ed è inoltre capace di scindere una macromolecola specifica nei suoi componenti più piccoli, tipo la casetta di Lego ridotta in mattoncini: esempio per capire la scissione e l’assorbimento facilitato dei nutrienti nell’intestino. Di solito l’enzima viene riversato dalle cellule competenti nei dotti che portano all’intestino attraverso il polo digestivo della cellula, ma abbiamo anche esempi di enzimi nel sangue, tipo la renina nel sistema che la coinvolge con l’angiotensina e l’aldosterone.

Per tamponare l’acido cloridrico gastrico il pancreas produce bicarbonato di sodio (NaHCO3) la cui alcalinità agevola le funzioni enzimatiche.
Voglio ricordare ora ai miei allievi e lettori un flash sulle pancreatiti acute: in questa patologia, peraltro ad eziologia varia, si ha una inversione della funzionalità del polo intestinale delle cellule esocrine, con immissione nei capillari pancreatici degli enzimi!!! Questi, in circolo, effettuano danni variabili, talora drammatici e fatali per azioni necrotizzanti ed emorragiche. I Clinici di metà ‘900 lo chiamavano “dramma pancreatico”.

organi addome sup.re (immagine da www.albanesi .it)
organi addome sup.re (immagine da          www.albanesi .it)

 

Compiti della milza: è un organo impari dalla forma di un grosso fagiolo delle dimensioni 12 x 8 x 3 cm,, peso 200 gr. ca., viola scuro, con la concavità rivolta medialmente, allocato nella parte alta sinistra e posteriore dell’addome, sotto il diaframma, in corrispondenza della VII° – IX° costa, dietro lo stomaco e dietro la coda del pancreas, con i quali condivide rami vascolari, importanti durante gli interventi di gastrectomia, splenectomia e pancreasectomia caudale.
E’ un organo “scavenger, cioè spazzino” in quanto con i macrofagi, (linea mieloide midollare) trattiene le piastrine invecchiate (poche ore soltanto di vita!!!), i leucociti (durano pochi giorni) ed i globuli rossi oltre i 120 gg. e li distrugge per fagocitosi con il termine di emocateresi (emo, sangue e cateresi, distruzione), dando al fegato l’Hb di risulta, molecola base per la formazione della bilirubina; cattura frammenti di materiale estraneo (macromolecole) ed entità biologiche potenzialmente patogene, tipo germi: è l'”effetto spodogeno“, azione preziosa almeno fino al termine dell’età adolescenziale; non ultimo è il suo compito di produrre leucociti.
Quando in patologia questa azione purificante è >, si parla di ipersplenismo si ha una < drastica dei globuli rossi (anemia), dei bianchi (leucopenia) e delle piastrine (piastrinopenia o trombocitopenia); spesso la milza > di volume con il termine di splenomegalia.
E’ spesso coinvolta nella patologia infettiva da brucellosi, malaria, mononucleosi infettiva, TBC, ma anche linfomi e leucemie, malattie autoimmuni, cirrosi epatica con ipertensione portale.

reticolocito
reticolocito

Le sue altre funzioni:
sviluppo e maturazione dei globuli rossi giovani, i reticolociti ed azione mielopoietica dopo emorragie importanti; produce immunoglobuline anticorpali da linfociti T e B; oltre al fegato, è un deposito di ferro proveniente dall’Hb ed un serbatoio di riserva di massa ematica in caso di bisogno tramite contrazione muscolare, fenomeno osservato anche in corso di ipossia ipossica asfittica, ipossia istotossica da monossido di carbonio (CO),  intenso lavoro muscolare, stress.
L’asportazione della milza, splenectomia comporterà pertanto un rischio discreto, ma variabile di suscettibilità alle infezioni, intenso nei giovani pazienti, un > del numero dei leucociti e reticolociti, ma soprattutto delle piastrine circolanti (piastrinosi o trombocitemia) che talora porta il Medico a sottoporre il paziente a terapia con antiaggreganti piastrinici, tipo l’aspirina a basso dosaggio (100 mg: Cardioaspirina).
Rarissima l’assenza congenita della milza, frequente invece il rilievo di piccole milze accessorie, sovrannumerarie.

L’arteria che porta sangue ossigenato è detta splenica, ramo sin. del tripode celiaco dell’aorta addominale; il sangue venoso si raccoglie nella v. splenica, radice sin. del tronco portale che va al fegato. Essendo un organo ricco di sangue, tipo spugna, e con una capsula connettivale esterna di modesta resistenza con discreta trama muscolare liscia, oltre al peritoneo viscerale sovrastante, traumi diretti o da contraccolpo, anche modesti, oltre agli ovvii politraumi violenti, possono determinarne la rottura con emorragia in cavità peritoneale e richiesta di intervento chirurgico in urgenza di splenectomia.
3 chirurghi

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