lunedì , 20 agosto 2018
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Scienze Infermieristiche e Corso OSS DierreForm – Medicina: Patologie fisiche (lezioni 16-17, modulo 5)

Questi articoli fanno parte di una serie di lavori da me preparati, dedicati agli Studenti O.S.S. (Operatori Socio-Sanitari) ad integrazione di quanto rilevabile nei libri a disposizione, ma credo che siano utili anche ai futuri Dottori in Scienze Infermieristiche soprattutto per il loro contenuto tecnico, agli utenti “curiosi”, ai Colleghi Medici ed ai ricercatori.

16) EMORRAGIE: glossario

17) DISIDRATAZIONE.

16) EMORRAGIE: glossario.

Etimologia: sangue che scorre (al di fuori dei vasi sanguigni lesionati).

Anorragia: emissione dall’ano di sangue di origine anale da ragade anale, emorroidi per lo più esterne, polipo del canale anale, neoplasia, lacerazione traumatica;
colorragia:
emissione di sangue dall’ano di origine colica, per lo più di colore rosso scuro, da polipo, cancro, diverticolite, colite ischemica (spesso sangue rosso vivo), rettocolite ulcerosa più spesso del morbo di Crohn, ma vedi anche rettorragia;
ematemesi:
emissione dalla bocca con il vomito di sangue di origine esofagea, gastrica o duodenale da varici esofagee sanguinanti in cirrotico, ulcera esofagea, gastrica o duodenale, ragade della giunzione esofago-gastrica da vomito ripetuto (sindrome di Mallory-Weiss), gastroduodenite erosivo-emorragica, neoplasie dei 3 distretti;
ematemesi falsa:
emissione dalla bocca con il vomito di sangue non di origine digestiva. Per lo più il fenomeno si ha per ingestione di sangue ad origine nasale posteriore o dal rinofaringe (emorragia dalle coane capillare, venosa, arteriosa, da polipi o tumori faringei alti);
ematoma:
termine generico che richiede la qualificazione della sede. E’ una raccolta di sangue, spontanea (classicamente quello del muscolo retto addominale per tosse ripetuta in Paz. spesso scoagulati da Coumadin) o maggiormente post- traumatica da contusione in ogni sede del corpo, superficiale o profonda, in cavità naturali (pleurica, peritoneale, pericardica, ventricolare cerebrale, vaginale del testicolo) o no, visibile, palpabile o rilevabile con la tecnologia della Radiologia tipo ecografia, TAC o RNM;
ematuria:
presenza di urine commiste a sangue, rilevate spontaneamente con l’atto della minzione o con il catetere vescicale (C.V.) da cistite emorragica, flogosi, calcolosi (litiasi), neoplasie e traumi dell’apparato urinario;
emoftoe: emissione con la tosse dalla bocca di catarro striato di sangue di origine bronco-polmonare. Bronchite acuta, bronco-polmonite, TBC, cancro;
emottisi:
emissione dalla bocca con tosse di una discreta o abbondante quantità di sangue di origine broncopolmonare. Le cause: TBC, cancro broncopolmonare, post-traumatico, bronchiectasie, bronchite cronica riacutizzata, corpi estranei (fondamentale l’anamnesi), embolia polmonare;
emopericardio: raccolta di sangue nella cavità virtuale pericardica che così diventa reale. Il problema richiede spesso un trattamento in urgenza perché il sangue presente “ruba spazio” al cuore soprattutto nel riempimento diastolico, essendo la guaina mesoteliale pericardica anelastica. Le cause sono traumatiche contusive o da ferita penetrante o secondarie a versamento neoplastico per tumori primitivi o secondari (metastasi al miocardio superficiale o al pericardio). Ci troviamo di fronte ad un problema  clinico sovrapponibile a quello della pericardite costrittiva, patologia caratterizzata da irrigidimento, sclerosi e contrattura dei foglietti viscerale ed esterno del pericardio, secondario a TBC, cardiochirurgia , terapia radiante sul torace o idiopatica. Il quadro è dominato da tachicardia, tachipnea, astenia, pallore, insufficienza cardiaca prima dx, perché come sappiamo, il ventricolo dx lavora ad una pressione di circa 20 mmHg in rapporto alla P.A. sistemica del sin.,  con stasi venosa congiuntivale, giugulare, epatica, ascite, edemi arti inferiori e poi, se il problema consente di cronicizzarsi avremo un’insufficienza cardiaca sin. con sindrome da bassa gitta anterograda e stasi nel territorio delle 4 vv. polmonari con rischio di edema polmonare per via retrograda. Il muscolo del cuore va incontro al fenomeno del tamponamento cardiaco e come già detto prima , compare un deficit di riempimento diastolico ventricolare dx, poi sistolico dx, (ecco giustificata la tachicardia) quindi diastolico sin. ed infine sistolico sin. In molti casi, e dipende dalla causa, si deve agire in urgenza con uno svuotamento percutaneo eco-guidato in A.L. con un ago: è la pericardiocentesi evacuativa. In un secondo tempo, talora, sarà necessario un intervento cardochirurgico a torace aperto (sternotomia) o mininvasivo per risolvere causalmente la costrizione cardiaca.
emoperitoneo:
raccolta di sangue libero nella cavità addominale peritoneale per causa frequente traumatica da rottura di milza, fegato, aneurisma aorta addominale, altri visceri, ferite penetranti; talora iatrogeno post-chirurgico, spesso da gravidanza extra-uterina, rottura torsione di cisti ovarica o per rottura di corpo luteo all’ovulazione, raramente da pancreatite acuta emorragica, da rottura di tumore o angioma del fegato, di aneurisma aorta addominale e da carcinosi peritoneale con ascite emorragica o erosione vascolare, questa più frequente per ascessi cronici ed infine patologie emocoagulative con rari casi;
emoretroperitoneo:
presenza di sangue libero nella cavità addominale retro- peritoneale per lo più da trauma del bacino con fratture e sangue che risale posteriormente, traumi contusivi, ferite penetranti, rotture di cisti e tumori,

Testut e Jacob, 1906 - emisfero cerebrale sin. superficiale
Testut e Jacob, 1906 – emisfero cerebrale sin. superficiale

rottura posteriore di aneurisma dell’aorta addominale, patologie emocoagulative con rari casi;
emorragia subaracnoidea:
rilievo di sangue nella regione anatomica compresa tra aracnoide e pia madre, due delle tre membrane dette meningi che circondano il cervello ed il midollo spinale. La più esterna, adesa alla faccia interna della calotta cranica, è la dura madre, segue l’aracnoide che avvolge come un “sacco” cervello e midollo, passando a ponte su tutte le strutture; la terza membrana, la pia madre,  è la più interna ed è adesa intimamente con cervello e midollo, seguendone ogni solco e circonvoluzione. Nello spazio fra queste due membrane circola il liquido cerebro-spinale (liquor)  che funge da vero cuscinetto ammortizzatore dei potenziali traumi da accelerazione del cervello.
L’evento emorragico può essere spontaneo, di solito per rottura di un aneurisma cerebrale, come postumo di un trauma cranico come conseguenza di un’ipertensione arteriosa che agisca su un vaso malformato, nell’abuso di cocaina ed anfetamine, nelle leucemie acute, nei tumori cerebrali, strangolamento, gravidanza, folgorazione. Cefalea, turbe della coscienza e della parola-linguaggio,

testut, jacob, 1908, testicolo dx
testut, jacob, 1908, testicolo dx

diplopia, parestesie ed emiplegia, epilessia, coma e talora morte caratterizzano la sintomatologia quasi sempre drammatica ed ingravescente. Spesso c’è bisogno di un intervento chirurgico endovascolare o “open” per correggere il problema causale.
Emospermia:
presenza macroscopica di sangue nel liquido seminale. Le cause sono molteplici: malformazioni dell’apparato genito-urinario, disordini della coagulazione congeniti ed acquisiti, problemi di pertinenza oncologica, patologie infiammatorie comuni (prostatite, deferentite, vescicolite, orchite, uretrite) o sessualmente trasmesse (da clamidia, herpes genitalis, tricomoniasi, gonococco, AIDS, citomegalovirus) o TBC delle vie uro-genitali, calcolosi prostato-vescicolare, iatrogene post-manovre diagnostiche urologiche tipo cateterismo uretrale, vescicale ed ureterale, cistoscopia, biopsie prostatiche o vescicali, astinenza protratta, coito interrotto, pratiche sessuali anomale e vigorose:
Emotorace: presenza di sangue nella cavità pleurica, cioè tra i due foglietti, che da

Rx TBC polmonare in fase acuta
Rx TBC polmonare in fase acuta

virtuale diventa reale. Eziologia: la causa più frequente è il trauma contusivo o penetrante con lacerazione vasale, spesso dei vasi intercostali o di quelli propri del parenchima polmonare, ma anche la pleurite emorragica (da TBC o neoplasia primitiva tipo mesotelioma o carcinoma oppure metastatica), l’erosione vasale neoplastica , turbe della coagulazione, embolia polmonare con infarto polmonare se deficit di pompa diastolica del ventricolo sin., terapia con Coumadin. Modesto o importante o addirittura massivo per la quantità, l’emotorace si può accompagnare clinicamente e generalmente a dispnea, dolore toracico, tachipnea, tachicardia, pallore, ipotensione più l’eventuale sintomatologia specifca causale.
Enterorragia:
emissione dall’ano di feci commiste a sangue con caratteristiche cromatiche variabili dalla melena, nere, a quelle rosso scure. Molto dipende dalla quantità ematica persa e dalla velocità di transito intestinale (peristalsi). Le cause sono molteplici, le più frequenti sono le angiodisplasie del piccolo intestino, potenzialmente presenti dal digiuno fino al colon (colorragia) ed al retto (rettorragia), il diverticolo di Meckel, le ulcere, le infiammazioni, i traumi e relativamente frequenti quelle post-chirurgiche per emissione di sangue raccolto durante l’intervento o per emorragia franca, come complicanza, dalla linea di sutura (anastomosi) fra i capi intestinali eseguita dal chirurgo;
epistassi o rinorragia
(termine meno usato): emorragia dal naso di sangue di origine nasale. Può essere anteriore, 9 casi/10, spesso giovani pazienti, di solito venosa, quindi a bassa pressione e facilmente controllabile e dominabile con semplice tamponamento e pomate cauterizzanti ed anche posteriore, 1 caso/10, spesso arteriosa e quindi ad alta pressione che interessa per lo più adulti >i 60 anni con patologie associate soprattutto ipertensione, cardiopatie congestizie e coagulopatie; il trattamento è spesso di competenza dello specialista Otorino con speciali tamponamenti;
ipermenorrea o menorragia:
mestruazioni che durano > 7 gg. che assumono  i caratteri di un’emorragia  a seguito di cause organiche come neoplasie benigne o maligne dell’utero, adenomi o funzionali ormonali estro-progestinici, ipotiroidismo, obesità.
Melena: emissione dall’ano di feci picee (nero mélanos in greco), come la pece, il catrame, brillanti, lucide, poltacee (consistenza  della polenta), dall’odore sgradevolmente dolciastro, pungente e ferroso, varianti al color rosso scuro se lavate con acqua, adese al contenitore (padella, water, pannolone) in modo colloso. Tutte le emorragie esofago-gastro-duodenali per ulcere, infiammazioni, neoplasie, possono dare questo fenomeno, aggiungendo una rara manifestazione clinica di una fistola fra aneurisma dell’aorta addominale e duodeno, drammatica, improvvisa e spesso mortale, le rare in queste sedi, angiodisplasie.
Melena falsa:
emissione dall’ano di feci melaniche non di origine intestinale; il fenomeno è per lo più rappresentato

utero e annesso sin. da Atlante Chirurgia, Calne R. e Pollard S.G.
utero e annesso sin. da Atlante Chirurgia, Calne R. e Pollard S.G.

dall’ingestione di sangue proveniente da un’epistassi;
menarca
con etimologia: “inizio (arché) del mese (mén)”. Comparsa della fisiologica prima mestruazione nella pubertà;
menometrorragia:
perdita di sangue dalla vagina che si manifesta in corrispondenza della mestruazione e che tende a continuare anche nel periodo successivo intermestruale; non rara l’anemizzazione sideropenica. Le cause di solito si sovrappongono a quelle della metrorragia: patologie anatomo-funzionali dell’utero con fibromatosi soprattutto sottomucosa e adenomiosi diffusa, endometriosi, endometriti varie, polipo della cervice uterina e dell’endometrio, flogosi utero-ovariche, neoplasie dell’endometrio (adenocarcinoma)

testut, jacob, 1908, pelvi femminile laterale
testut, jacob, 1908, pelvi femminile laterale

e della cervice (carcinoma spinocellulare), più spesso però entrambi si presentano con lo spotting vaginale, squilibri dell’assetto ormonale femminile con persistenza dell’endometrio nella fase estrogenica “proliferativa” con aree ipertrofiche in degenerazione necrotica e quindi emorragiche come talora avviene nella policistosi ovarica, ipotiroidismo, patologie della coagulazione e terapia con anticoagulanti indiretti per os tipo Coumadin e Sintrom, intossicazione da metalli pesanti come arsenico, fosforo e piombo, insufficienza cardiaca congestizia, lue (sifilide) avanzata;
menorrea: sinonimo del più consueto mestruo o mestruazione, termine fisiologico; amenorrea è la mancanza di mestruazioni in età fertile;
metrorragia:
perdita di sangue di origine uterina dalla vagina al di fuori del periodo mestruale oppure in un’epoca della paziente in cui le mestruazioni non sono ancora iniziate, età prepubere con quindi pubertà precoce, oppure sono già cessate, come nel periodo menopausale dove le cause neoplastiche sono le più frequenti: carcinoma della cervice e adenocarcinoma dell’endometrio, ma anche quelle meno severe responsabili della meno metrorragia possono avere un ruolo, ma purtoppo meno frequentemente; da farmaci: tamoxifene (Nolvadex, Ledertam, Kessar) un antiestrogeno che determina come complicanza un’iperplasia dell’endometrio, spesso sanguinante; il farmaco viene impiegato nella terapia adiuvante del cancro della mammella femminile;
ororragia: emissione dalla bocca di sangue che origina dalla cavità buccale come avviene dopo un intervento otorino o odontostomatologico, per traumi diretti anche da protesi dentarie, infezioni e neoplasie degli elementi costituenti la bocca: cavità mucosale, gengive, lingua;
otorragia:
emissione di sangue all’esterno attraverso il condotto uditivo. L’origine può essere locale, come da infezioni acute e croniche, anche virali come nella otite esterna bolloso-emorragica da virus influenzale, traumi, tumori il più frequente dei quali è il colesteatoma  (massa di cellule epiteliali dell’orecchio che cresce ed erode le strutture circostanti), corpi estranei. Se si associa a sordità improvvisa monolaterale, si pensa ad una concomitante perforazione della membrana timpanica, per lo più da otite o da trauma penetrante. Altre volte l’origine dell’emorragia è cranica, per trauma con frattura della rocca petrosa, struttura ossea dell’osso temporale che concorre alla formazione della base cranica.
polimenorrea:
mestruazioni che compaiono d’abitudine e per anni con un intervallo < ai 21-24 gg. o mestruazioni “anticipate”. Questo fenomeno isolato o episodico può essere indice di stress situazionale, reversibile. Tali manifestazioni possono dipendere da più fattori, i più frequenti dipendono da:
diminuzione della fase pre-ovulatoria dello stadio proliferativo ell’endometrio;
diminuzione della fase post-ovulatoria dello stadio post-ovulatorio che nei casi più protratti e severi potrebbe essere una situazione a rischio di infertilità per aborto; frequenti nell’anamnesi della donna una patologia cardiaca per lo più congenita (fonte: Drenthen W. et Coll. Menstrual cycle and its disorders in women with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 3:277-283,luglio 2008), una fibromatosi uterina ed alterazioni ormonali, spesso con cicli anovulatori, come nella iperprolattinemia e nell’ipoprogesteronemia e nella disfunzione ipo- o iper della tiroide, nell’alterato funzionamento dell’asse ipotalamo ipofisi tiroide tutte situazioni predisponenti alla polimenorrea. Se il fenomeo interessa tardivamente il periodo della fertilità, potrebbe essere un segnale di menopausa in arrivo.

prolasso rettale da Atlante Chirurgia, Calne R. e Pollard S.G.
prolasso rettale in donna con C.V. ( Atlante Chirurgia, Calne R. e Pollard S.G.)

rettorragia o proctorragia: emissione dall’ano di sangue di origine retto-sigmoidea, spontanea o commista a feci, acuta o cronica. Il colore può essere rosso chiaro, brillante se il sangue è di origine arteriosa per diverticoli sigmoidei, trauma penetrante anche da clistere e colite ischemica distale, soprattutto, o rosso scuro se di provenienza venosa per emorroidi interne, prolasso rettale, polipo di varia natura, cancro, rettocolite ulcerosa più frequentemente del morbo di Crohn, proctite post-attinica (cioè post-Rxterapia), ulcera solitaria del retto nella stipsi cronica rettale (dischezia), endometriosi, diverticoli del sigma, angiodisplasia, trauma penetrante, post-rimozione digitale-manuale di fecalomi o riduzione di prolasso rettale, turbe coagulative tipo sovradosaggio da dicumarolici, in corso di ipertensione portale, infezioni piuttosto rare da Salmonella del tifo, da Escherichia Coli,  da citomegalovirus, ma anche, ed è verosimilmente la più frequente in questo ambito, dall’anaerobio Clostridium difficile con il quadro della colite pseudo- membranosa da terapia antibiotica incongrua.
Spotting vaginale o piccole perdite ematiche (rosso scuro o rosso chiaro): dall’inglese to spot, macchiare. Le cause: pillola anticoncezionale nei primi mesi di terapia, post-coitali spesso in associazione con infiammazione del collo dell’utero o da rapporto violento, traumatico, stress, vaginiti, pre-menopausa precoce, cisti ovariche con spotting in fase ovulatoria, endometriosi, fibroma uterino, polipo della cervice, cancro della cervice spesso in età fertile (donne giovani e giovanissime) o dell’endometrio frequente in menopausa (donne anziane), ectopia del collo dell’utero (estroflessione della mucosa endocervicale), posizionamento non corretto della spirale, da anello vaginale, nelle turbe disfunzionali in associazione ad obesità e bulimia;
uretrorragia:
emisione spontanea o con la minzione dall’uretra (diagnosi differenziale con l’ematuria) di sangue di origine uretrale talora ben visibile: da posizionamento difficoltoso di C.V. (catetere vescicale), manovre invasive endoscopiche (uretro-cistoscopia, ureteroscopia, pielografia ascendente), trauma locale o del perineo (regione che va dai genitali esterni posteriormente, al coccige), trauma da autoerotismo, frattura del bacino (attenzione al rischio del posizionamento del C.V.), uretriti, calcolosi uretrale, neoplasie benigne e maligne.

Molti tipi di emorragia mantengono questo termine in associazione ad un aggettivo qualificativo; esempio emorragia cerebrale, emorragia retinica, post-partum (causa principale di morte ostetrica), uveale (complesso di iride, corpo ciliare e coroide), digestiva ecc.. e nei traumi, a seconda della sede lesionata, epatica, splenica, da varici esofagee, ossea, polmonare, del cuoio capelluto, arteriosa femorale, venosa femorale, della safena interna  ecc. che così, avendo un aggettivo qualificativo dedicato, non richiedono spiegazioni.

17) DISIDRATAZIONE.
Questo articolo dallo stesso nome l’ho preso dal blog, sezione Medicina e l’ho adattato come concetti e linguaggio per il Corso OSS.

L’acqua è il maggior costituente del nostro corpo. In percentuale nei neonati è > l’80%, fino ad arrivare nella donna anziana magra < al 50% con grandi variazioni individuali sia per l’età che per la composizione corporea (tipo magro, normotipo, grasso).
Se volessimo definire l’ossigeno il primo alimento vitale, sicuramente l’acqua è al secondo posto, seguita dai costituenti della dieta: glicidi, protidi,  lipidi, ecc.
A grandi linee il fabbisogno giornaliero raccomandato varia da 30 a 45 cc./Kg peso corporeo, ma le situazioni particolari sono molteplici.
La disidratazione è lo squilibrio in senso negativo fra apporto e perdita di acqua ovvero da sequestro di acqua in settori anatomici definiti. L’iperidratazione è lo scompenso opposto.
La disidratazione si associa a perdita di elettroliti, essenzialmente sodio, potassio, magnesio, cloro con varia prevalenza, talora accompagnata da proteine.

Cause di disidratazione da:
– deficit di apporto idrico:
digiuno volontario, indotto, obbligato;
ipoidratazione da varie cause anatomo-patologiche del tratto oro-digestivo: congenite, infiammatorie, traumatiche, neoplastiche, funzionali ecc.;
apporto idrico inadeguato nei soggetti dipendenti da altri (neonati, anziani non autosufficienti, pazienti psichiatrici, iatrogeno da errata terapia medica (disidratazione in Ospedale!), da deficit di stimolo alla sete in vari casi, soprattutto geriatrici (l’anziano si scorda di bere) e psichiatrici;
– perdita eccessiva
di acqua:
vomito da molteplici cause mediche, chirurgiche, tossiche, psichiatriche, farmacologiche, volontarie nei disordini del comportamento alimentare ecc.;
diarrea infettiva, da malassorbimento, allergica, da malattie infiammatorie croniche intestinali, da assunzione volontaria errata o iatrogena di lassativi, per sindrome da intestino corto post-chirurgico,
sudorazione profusa spesso in relazione all’ambiente (esterno, in casa, di lavoro, lungo viaggio in aereo con aria condizionata inadeguata), all’attività (di lavoro, hobby, sport nelle performance di resistenza, tipo maratona o sport estremi protratti) o da farmaci,
polipnea neurogena, metabolica o psichiatrica,
poliuria iatrogena (da diuretici) accidentale, o volontaria per diete sbilanciate nei disturbi della alimentazione, nel diabete mellito scompensato e spesso all’esordio clinico della malattia, nei/nelle body-builders in occasione di gare come doping, nelle attività protratte ad altitudini > ai 2.500 metri con polipnea associata,
insufficienza surrenalica acuta o crisi addisoniana,
diabete insipido da disfunzione dell’ormone anti-diuretico dell’ipofisi posteriore o vasopressina,
vaste piaghe da decubito,
ileostomia e fistole entero-cutanee ad alta portata,
ustioni
(con perdite di plasma);
da sequestro di acqua in settori anatomici (naturali o neoformati):
trasudati (acqua con elettroliti e scarse proteine) ed essudati (idem, ma con maggior quota proteica, spesso nelle infezioni) nella cavità addominale (ascite), nel cavo pleurico (versamento pleurico importante mono- o bilaterale),
traumi: contusioni, schiacciamenti e compressioni comprendendo la crushing syndrome in cavità patologiche quali esito delll’insulto traumatico con perdita associata di plasma, emoglobina, proteine,
insufficienza cardiaca congestizia (edemi declivi ed ascite) e comunque nello
shock cardiogeno, neurogeno, ipovolemico non squisitamente emorragico,
occlusione intestinale meccanica (da interruzione anatomica del transito delle feci), vastissimo capitolo della patologia chirurgica,

diretta-addome-in-L.L.: occlusione intestinale da K-sigma in uomo 88enne.

occlusione intestinale funzionale o adinamica, da deficit della funzione peristaltica da farmaci (iatrogena), istamina, tossici, veleni, fino all’anafilassi, sindrome di Ogilvie (pseudo-ostruzione acuta del colon), trombosi venulo-capillare del distretto mesenterico superiore o del tronco della vena stessa,
riflessa da traumi midollari lombari da stupor o fratture (frequente causa di consulenza chirurgica nei reparti di Ortopedia).
La clinica, molto in generale, si deve valere come sempre dell’anamnesi, dell’età del Paziente e delle condizioni ambientali; spesso il buon senso e l’esperienza, non necessariamente del medico o dell’infermiere, sono in grado di evidenziare le problematiche alla base dei casi più semplici. Comunque abbiamo: cute grinzosa e lingua asciutta, tachicardia, ipotensione, letargismo o irrequietezza o indifferenza, ipotermia o ipertermia.
Talora invece la diagnosi può essere estremamente complessa, richiedendo acume clinico, apporto della tecnologia per immagini ed esami di laboratorio. Da qui la terapia causale (motivo della disidratazione) per lo più mediche, ma anche chirurgiche, come già visto, e sintomatiche di riequilibrio.
Spesso fondamentale il dato della pressione venosa centrale, dato affidabile se è buona la funzionalità contrattile del cuore.

 

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