sabato , 8 Agosto 2020
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nutrizione artificiale

nutrizione artificiale: alcune informazioni utili al riguardo sono prese dalla categoria Esami di laboratorio – Patologia Clinica, articolo esami nutrizionali; sono utili per cultura e per studenti di medicina e scienze infermieristiche, o per ricordare casi clinici particolari.

Con quei dati si può “monitorizzare” lo stato nutrizionale del Paziente e l’efficacia della strategia terapeutica nutrizionale, che si può attuare come segue:

a) per os, la naturale per bocca, volontaria od assistita con cucchiaio o siringa, fondamentale un frullatore o mini-primer per la morcellatura del vitto,

b) enterale, attraverso

*) sondino naso-gastrico,

*) PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) cioè l’accesso allo stomaco con un tubicino (gastrostomia) veicolo di nutrienti

Testut e Jacob, 1908 - rapporti post. dello stomaco

posizionato dal collega Endoscopista attraverso una gastroscopia, raramente con l’ausilio di noi Chirurghi all’inizio della metodica, molti anni fa, ed infine la preziosissima

*) digiunostomia “a minima” da eseguire durante un intervento addominale complesso o cervicale maggiore (chirurgia oncologica O.R.L.), ovvero in semplice anestesia locale, sempre in sala operatoria, assistita dal collega Anestesista e dal tecnico Anestesista. Consiste nel posizionare nel piccolo intestino dopo lo stomaco ed il duodeno, nel tratto denominato appunto digiuno, un tubicino per l’apporto dei nutrienti del commercio; lo si inserisce con un kit dedicato ricordando di farlo passare prima nel cestello di ancoraggio cutaneo: si pratica una piccola incisione longitudinale della parete addominale di 5 cm. attraversando il muscolo retto di sin., sopra ed alla sinistra dell’ombelico; si reperta l’ansa digiunale a circa 40 cm. dal Treitz (per i non addetti è il passaggio del piccolo intestino dal duodeno al digiuno, prima porzione dell’intestino tenue) e si inserisce nel lume intestinale il cateterino inserito in un piccolo foro da ago con camicia, indipendente dalla incisione cutanea, sempre alla sua sinistra; si penetra nella parete muscolare intestinale e la si percorre delicatamente per circa 7 – 10 cm. controcorrente, aiutandosi con le mani, cioè verso lo stomaco per ritardare il transito della miscela di nutrienti (manovra lenta e delicata per il rischio di ematomi intra-murali) e quindi si inclina l’ago per entrare nel lume digiunale per far avanzare il catetere. Ci si accerta manualmente o con es. Rx intra-operatorio (descritto, ma mai eseguito) della presenza del catetere intra-luminale; rimozione della camicia, borsa di tabacco in materiale non riassorbibile sul digiuno ed intorno alla uscita del tubicino con ancoraggio al peritoneo parietale anteriore. Ultimo sguardo al tunnel digiunale; biopsie eventuali da fare nel campo, controllo del SNG se già posizionato, chiusura della parete a strati. All’esterno si ancora il cestello di fissaggio con punti non riassorbibili, da controllare e riposizionare più volte, a seconda della prognosi del Paziente. Questa manovra di rimozione del catetere è stupenda quando non è necessaria più per buon esito di casi di pancreatite acuta necrotico-emorragica, politraumi, coma prolungati risolti ed altro ancora. Per i Pazienti neoplastici ovviamente il discorso è un altro…

Mi ricordo quando molti anni fa si preparavano frullati fluidi nella cucina dell’ospedale o del Reparto e poi “domestici” con tanto orzo, brodini, omogeneizzati, liofilizzati e quant’altro, senza il problema dovuto alla sterilità; grossi problemi non ne ricordo, ma oggi le linee guida nutrizionali sono precise ed efficaci, con le accurate schede tecniche dei prodotti, con modestissimi rischi di gestione: incongruo flusso dei nutrienti, depiazzamento del catetere, infezione del sito chirurgico, peritonite;

c) parenterale, attraverso cioè fleboclisi in vena periferica di braccio, safena e raramente femorale (casi rari e drammatici), o con catetere venoso centrale (C.V.C.) in succlavia o giugulare. Le preparazioni nutrizionali sono diverse per composizione, concentrazione ed osmolarità se effettuate in una vena periferica (per programmi brevi) ovvero in vena

Testut e Jacob, 1906 - regione latero-cervicale dx

centrale succlavia o giugulare, per programmi lunghi e complessi.

Desidero ricordare la “regola di Panda” per la programmazione dell’infusione dei nutrienti, sia per via enterale che endovenosa.
Poichè un millilitro (ml) od un centimetro cubo (cc) sono formati da 20 gocce,
7 gocce al minuto coprono 500 cc. nelle 24 ore,
14 gocce/min. 1.000 cc/24h. e così via. Se il programma è 2.500 cc./24 ore si calcola che 2.500 cc. sono 500 cc. x 5, cioè 7 x 5: 35 gocce al minuto coprono pertanto 2.500 cc/24 ore. Di regola le infusioni, vengono sospese nel cosiddetto “bed time”, cioè di sera-notte, per cui il programma nutrizionale si effettua nelle 12 ore del giorno. Ed allora si raddoppia la velocità dell’alimentazione x 2, infondendo il programma in 12 ore.
Riepilogo: da 7 gocce al minuto si passa a 14 gocce/min. per 500 cc/12 ore. Per cui 2.000 cc. di alimenti, nelle 12 ore giornaliere programmate richiedono una velocità di 14 x 4 (2.000 è il prodotto di 500 x 4), pari a 56 gocce/min.

La velocità di infusione può essere regolata da un deflussore con regolatore manuale a rotella + orologio con secondi, kit dedicato (dial-a-flow) o pompa elettrica peristaltica se disponibile.

Questa mia relazione in alcuni passaggi è obsoleta, fa parte della storia della nutrizionale artificiale ospedaliera, non lo è invece per alcune manovre chirurgiche ancora valide.

Il Collega Dr. Pier Paolo Carinci mi ha scritto le linee guida sulla NAD (Nutrizione Artificiali Domiciliare), esaustivo e chiaro, quale responsabile della N.A. e delle Cure Palliative. Gli ho promesso un gelato per ringraziamento del suo prezioso contributo al blog, fra l’altro visibilissimo clickando i tags appropriati su Google, e non solo. Ancora grazie, Amico.

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