domenica , 22 ottobre 2017
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Anuria (blocco renale)

da GENTE e PIAZZA, Rivista del Prof. Mario Micozzi, in Rubrica Medicina (novembre 2016).
Ma quest’articolo lo inserisco anche nelle lezioni di Medicina del Corso O.S.S. della DierreForm, Lanciano.

Lanciano, tavola di Annio Lora
Lanciano, tavola di Annio Lora

 

Egregio Dott. Graziani, sono un lettore del giornale da quando è uscito il primo numero. Mi rivolgo a lei per porle alcune domande, ed in attesa, la ringrazio,
Geno Porreca (Torricella Peligna, Chieti).

D.: Quando avviene o può avvenire che una persona possa essere colpita da un blocco renale?
R.:
Gentile Lettore, per blocco renale si intende la mancata produzione di urina da parte dei reni, definita come anuria, problema non deve essere confuso con la mancata minzione di urine normalmente prodotte: è il caso della ritenzione di urina, con funzionalità renale anche normale; la causa più frequente nel maschio è un aumento (ipertrofia) della ghiandola prostatica, ci sono poi la senilità e l’allettamento, i traumi della colonna vertebrale, le anestesie spinali e peridurali. Una volta non rari i casi

"Cascata" di Maurits Cornelis Escher, 1961
“Cascata” di M. C. Escher, 1961

di fimosi serrata (chiusura del prepuzio sul glande) negli orfanotrofi, carceri, manicomi ed in Pazienti non autonomi con basso livello assistenziale (numerosi casi vissuti di persona, purtroppo, in diversi ambienti di lavoro).
Nell’anuria, invece, il Paziente non minge perché la vescica è vuota. Situazione da confermare con un’ecografia renale e vescicale in urgenza. Anamnesi, innanzitutto, cioè la storia clinica remota e attuale del Paziente: Paziente giovane e sano, Paziente anziano con co-morbilità, assunzione accidentale o volontaria di farmaci o veleni ecc., attività lavorativa, esame obiettivo accurato, esami di laboratorio, studio cardiologico, studio per immagini radiografiche, come la preziosa angio-TAC addome in toto e la scintigrafia renale funzionale statica e dinamica in casi selezionati.

D.: Quali sono le cause dirette o indirette che lo possono determinare?
R.:
Le cause sono piuttosto varie. L’anuria pre-renale vede una causa non-renale, di solito sistemica, cioè che riguarda l’organismo in toto: si ha soprattutto nella disidratazione severa (vomito, diarrea, febbre protratta, ustioni estese, uso ed abuso di diuretici (modelle e culturisti), poliuria, cioè emissione di grandi quantità di urine, soprattutto nel diabete mellito misconosciuto ed in alcuni rari casi di tumore dell’ipofisi), nelle emorragie severe, nello shock (tachicardia e ipotensione), nello scompenso cardiaco acuto, tipo infarto del miocardio, grave aritmia  o embolia polmonare, nelle embolie renali bilaterali, nello scompenso cardiaco cronico riacutizzato, nella pericardite costrittiva e tamponamento cardiaco, in problematiche neurologiche o metaboliche, nelle infezioni diffuse (sepsi e setticemie), raramente in gravi e protratti interventi chirurgici, nelle reazioni allergiche e anafilattiche, nella sindrome epato-renale dei cirrotici scompensati con addome pieno di siero (ascite). Concludo dicendo che in questo caso, la bassa pressione di perfusione renale (ipotensione arteriosa) e il deficit di apporto di sangue arterioso (ischemia) sono le cause più frequenti di necrosi, cioè morte, del tessuto renale.

La causa renale di anuria più drammatica è la necessaria asportazione dell’unico rene del Paziente,

nefrone: unità funzionale del rene
nefrone: unità funzionale del rene

perché nato monorene (monorene congenito, in 1 su 450 – 3200 nascite) o perché già in passato era stato necessario asportarlo per varie ragioni, tipo trauma, tumore, infezione ed anche per errore medico (sic!). Ovvio che il Paziente sarà così candidato a dialisi e poi, se possibile, a trapianto. Causa rarissima e mortale è la nascita con assenza (agenesia) dei reni. Al riguardo i quotidiani nazionali del 5 ottobre ’16 hanno parlato della nascita di Davide e dei problemi etici associati al suo caso.
Comunque l’anuria renale è sempre dovuta a un danno a carico del parenchima renale, dove le motivazioni più frequenti sono l’arteriosclerosi, con il suo deficit di sangue arterioso, ossigenato, le embolie e le  trombosi, i traumi diretti renali e da schiacciamento degli arti con la sindrome da rivascolarizzazione (mioglobina, potassio ed acido lattico agenti come tossici renali), le intossicazioni ed avvelenamenti da metalli pesanti e molecole particolari (cromo, rame, piombo, oro, arsenico), per reazione abnorme ad antibiotici (aminoglicosidi e tetracicline) e sulfamidici, FANS (anti-infiammatori non steroidei), mezzi di contrasto iodato; le patologie del parenchima renale sono frequenti e sono su base auto-immunitaria e metabolica (diabete e dislipidemia), infettiva ed infiammatoria (glomerulonefrite e pielonefrite), nelle accidentali trasfusioni di sangue incompatibile, ed infine in malattie del midollo osseo responsabili di danno glomerulare, come il mieloma multiplo e l’amiloidosi.

trabocco S. Vito Chietino, mareggiata, di Tommaso Olivieri
trabocco S. Vito Chietino, mareggiata, di Tommaso Olivieri

La causa post-renale dell’anuria è sempre di tipo meccanico, per ostruzione della via anatomica di deflusso dell’urina per cause malformative, infettive, calcolotiche, politraumatiche, da endometriosi per ostruzione degli ureteri, da legatura accidentale del chirurgo degli ureteri ed infine per tumori renali e vescicali avanzati o per neoplasie di altri settori addominali (peritoneo, retto-sigma, ovaio, stomaco, anche mammella, ecc.) che invadono ureteri e vescica per una carcinosi peritoneale diffusa.

D.: Quali i rimedi? E’ sempre necessario ricorrere clinicamente alla dialisi?
R.:
Gentile Signor Porreca, come ha visto le cause del “blocco renale” sono moltissime e dalla più varia causa. Quindi per prima cosa il medico deve cercare di fare una diagnosi e tempestivamente una terapia causale. Se questa non è possibile o richiede molto tempo, poiché l’insufficienza renale avanza si può optare anche per una “pulizia” del sangue con un approccio dialitico in urgenza con varie metodiche di accesso vascolare, nella speranza che questa terapia sia temporanea, ma dipende… come si intuisce.

Buona giornata, cordialità,
Stefano Graziani.

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