Diverticolosi e diverticolite del colon. Clinica con terapia medica e chirurgica.

Diverticolosi e diverticolite del colon.
Clinica con terapia medica e chirurgica.
Come al solito inizio con l’etimologia, cioè la scienza che studia l’origine, le influenze esterne, la derivazione e la storia delle parole, anche la loro verbalizzazione sonora interpretata, partendo dalle loro radici linguistiche, originariamente greche o latine, inglesi nell’ultimo periodo, per scoprirne il significato più profondo e culturale pratico, facilmente accessibile.

 

(diverticolosi del colon sin. e sigma, da Medici in Famiglia)
E allora eccoci con la parola diverticolo: dal Latino diverticŭlum, da divertĕre, “allontanare” e quindi, intuitivamente che si estroflette, si allontana dalla strada principale, sacca della sola e sottile mucosa colica, tipo chicco d’uva vuoto, terminante a fondo cieco, sia del tratto digestivo, dal faringe al retto-sigma, che della vescica urinaria, di origine congenita o acquisita, che potenzialmente determina ristagno di materiale fecale e quindi processi infiammatori (flogistici, dal Greco flogos, fuoco, asettici, senza infezione) ed infettivi (per infezione da microrganismi batterici, fungini, cioè micotici, raramente virali o da altri agenti patogeni come i parassiti) con conseguenze talora gravi di interesse chirurgico locale-regionale o addirittura sistemiche, cioè che riguardano l’intero organismo con prognosi talora fatale.
Tocca ora alla parola colon: dal greco kòlon, segmento, parte di… Questo termine, colon, appunto, si riferisce al grosso intestino, arcaicamente denominato crasso, che comprende anatomicamente il tratto intestinale che va dalla valvola ileo-ciecale (porzione terminale del piccolo intestino) al cieco, dove si inserisce l’appendice a mo’ di dito di guanto, continuando con il colon dx o ascendente (al fegato). Ecco poi il colon trasverso che si proietta a sin., orizzontalmente, sospeso con un legamento alla milza; qui poi prosegue con il termine di colon discendente; abbiamo poi il tratto detto sigma, terminale colico a forma di “esse”, che si collega al retto, con il suo canale anale.
Parliamo quindi della diverticolosi del colon(sigma), problema nettamente diverso da quello della flogosi/infezione che concerne la diverticolite del tratto in studio.
Questa situazione silente, senza acuzie cliniche quindi, è frequente dopo i 35 – 40 anni, spesso familiare, ed in alcune casistiche raggiunge il 40% delle persone, ma può evolvere in diverticolite in circa il 10% dei casi con rischio di peritonite (infezione batterica endoaddominale) o sanguinamento rosso vivo dal retto; si previene con dieta ricca di fibre, buona idratazione, attività fisica, associando, farmaci o nei casi gravi, procedure chirurgiche. Ma non sempre va tutto bene e ne parlerò più avanti.

La presenza della diverticolosi del colon può essere asintomatica, assente, cioè “muta” per molto tempo, come detto prima, o addirittura essere scoperta a sorpresa in corso di una colonscopia, oppure di un esame TAC eseguito per altri motivi (incidentaloma) o addirittura quale riscontro autoptico, molto frequente.
Nei casi sintomatici spesso vi è una storia di stipsi importante, con defecazione settimanale difficoltosa, emissione di feci dure caprine (coproliti dal Greco feci di pietra) più o meno associata a patologia emorroidaria, crisi mensili diarroiche accanto a storie di terapie varie e ricorrenti a base di lassativi, tisane ed erboristeria di incerta efficacia. Qui abuso degli affezionati del web con storie, terapie e aneddoti spesso ascrivibili a fake news. La Medicina è ben altro.

Di solito il Paziente lamenta tensione addominale per meteorismo da fermentazione fecale, dolori (coliche) addominali prevalenti all’emiaddome inferiore con preferenza per il lato sin. (sede del discendente-sigma), cintura dei pantaloni, collant, panciere mal tollerate; difficoltà a frequentare palestre e piscine, ma anche alla posizione assisa prolungata (computer, TV, carrozzina…). Ma non basta: turbe della digestione, eruttazione, flatulenza accompagnano il divenire della malattia procurando fastidi personali e di relazione, deficit della libido per impaccio emotivo e prestazionale, ansia, stress e quindi depressione, anche severa, debilitante e mortificante.
Il primo passo da fare è sempre la Semeiotica (dal Greco, studio o esame dei segni e sintomi): colloquio e visita con fiducia con il Medico curante e quindi, eventualmente con uno Specialista gastroenterologo da lui consigliato, cercando di capire bene se esistono intolleranze alimentari (test specifici) o allergie alimentari (anticorpi/IgE-alimenti al Laboratorio Analisi) che possono creare intrecci diagnostici associati.
Promuovendo l’attività motoria aerobica, tipo passeggiate di mezz’ora ad andatura piuttosto veloce, piscina, tapis roulant, bicicletta, fare le scale o altro, si combatte la sedentarietà, laddove possibile, grande nemica della stipsi. Fondamentale ovviamente un’accurata anamnesi alimentare con l’obiettivo di istituire una dieta adeguata, sana, variegata e regolare, come detto prima, ricca di scorie (fibre) con frutta, verdure e cereali integrali e buona idratazione per aumentare la massa fecale, sempre grazie alle fibre che richiedono acqua.
Piccola-grande precisazione: è un errore sottoporsi ad una “dieta liquida” con poche o senza scorie, nella speranza che anche le feci siano “morbide”. L’acqua degli alimenti viene assorbita nel cieco e nel colon dx, non arriva pertanto al sigma.
Il Paziente ben conosce peraltro cibi “buoni e cibi maledetti per il mio intestino” e quindi si autoprescrive diete che magari non sono in realtà idonee, come l’assenza di frutta e verdura per paura di avere “colicacce”.
In linea generale la Medicina basata sulla Evidenza (EBM) consiglia quanto sopra descritto.
Ed ancora: non da tutti gli Specialisti è condivisa e accettata la strategia di ricorrere a terapia antibiotica profilattica una settimana/mese con molecole tipo Rifaximina. Ai miei tempi, il Bimixin era la prima scelta, un’associazione di Neomicina e Bacitracina.
In definitiva, quanto detto è la strategia per evitare dolori e complicanze nella forma della diverticolite del colon, anche se purtroppo trama dietro l’angolo.

E passiamo così alla clinica della complicanza flogistico (infiammatoria)-infettiva di tale patologia: la diverticolite del colon.

(nell’immagine a fianco da notare a dx, simmetricamente, la presenza dell’appendice che nasce dallo sfondato del cieco, inizio del colon dx)
E’ questo in realtà un altro mondo dove le forme cliniche possono presentarsi con un quadro modesto, ma localmente preciso, in fossa iliaca sin., con durata ed intensità variabili. Ma si possono avere anche emorragie dall’ano severe, irrefrenabili o crisi severe di dolore localizzate con febbre, brividi, nausea e vomito, talora “blocco” (occlusione intestinale) con complessa diagnosi differenziale con il cancro del colon. Pertanto questi quadri richiedono un immediato ricorso al Pronto Soccorso. E’ avvenuta un’infezione delle sacche diverticolitiche, con rischio di perforazione colica, ascesso peri-colico saccato (palpabile o addirittura visibile sull’addome) fino alla perforazione colica con peritonite stercoracea (da feci).

Un accesso al Triage e la seguente visita medica urgente sono obbligati; poi TAC addome in urgenza senza mezzo di contrasto (mdc), esami di laboratorio, consulenza chirurgica, altri esami e poi… osservazione (nell’80-85% circa dei pazienti), sia a casa, ma anche in Ospedale, per i casi più severi, quando occorra il digiuno (senza o con sondino naso-gastrico per svuotare la stasi di liquidi gastrointestinali) e quindi l’idratazione con fleboclisi (flebo sta per vena, e clisi per infusione, dal Greco antico) ed il monitoraggio clinico (parametri vitali, diuresi e metabolismo) e strumentale con la TAC talora ripetuta con mdc, se tollerata dalla storia clinica del Paziente e dalla sua funzione renale. Da qui si può avere una risoluzione positiva del fenomeno, con dimissione protetta in ADI, oppure il Chirurgo prenderà la decisione di intervenire.
Se si viene dimessi ed inviati a casa dieta ristretta con assenza di fibre, evitando quindi, ma ormai ce lo ricordiamo 😊, prodotti integrali, legumi e verdure fibrose. Pertanto ok pasta e riso raffinati, pane tostato, carote lesse, patate, carne bianca e pesce magro; mai fritti, alcolici, bibite gassate, strane tisane senza efficacia, spezie piccanti.
Abbiamo parlato anche dell’evenienza di dover intervenire chirurgicamente perché la situazione lo richiede, da programmare a breve ovvero sala operatoria in urgenza/emergenza: ciò avviene nel restante 15-20% dei casi.
Qui il chirurgo agisce con l’Anestesista secondo lo stato di salute del Paziente e del quadro che rileva all’apertura (“open”) dell’addome (laparatomia mediana) o in laparoscopia: dipende da molte variabili la scelta del procedere con la tecnica aperta o “con i buchetti e le pinze e la televisione”…
Le possibilità? E’ chiaro che qui il discorso affronta terminologie tecniche un po’ di nicchia, ma cercherò di essere didattico.

La terapia più augurabile, ma rarissima è quella di riparare una piccola perforazione colica con punti di sutura e patch (toppa protettiva) con l’omento, il “grembiule” grasso che dallo stomaco scende in avanti per coprire tutto l’intestino. Evidentemente si può procedere così in assenza di diverticolosi diffusa locale e nel Paziente fragile anziano con comorbilità: intervento rapido con tempi di anestesia poco dannosi (problema clinico-deontologico delicatissimo).
Ora è il momento di passare al problema del confezionamento della “bustina” o “sacchetto” (ano praeter-naturale) per la raccolta delle feci. Perché?
Perché bisogna asportare il tratto colico malato e spesso, più a monte che a valle è presente una miriade di altri diverticoli in fase potenzialmente attiva che vanno compresi nella ablazione.
Qui il tratto prossimale sezionato viene abboccato, stomizzato (stomia, bocca in Greco) alla parete addominale e quindi alla cute (colostomia “bassa”) della regione detta fossa iliaca sin. dove si applica il raccoglitore delle feci. Il tratto distale verso il sigma-retto viene suturato e quindi chiuso, “messo a riposo”.
Questa procedura si chiama “intervento secondo Hartmann”.
Il mio Paziente più giovane, così di necessità operato nel 1994, aveva 33 aa. con addome acuto all’aeroporto di Sidney!!! Situazione aeroportuale là sotto (!!!), romana (aeroporto Leonardo da Vinci) e poi lancianese, drammatiche, per le oltre 15 ore di viaggio, ma risolta grazie alla giovane età. La ricanalizzazione 8 mesi più tardi in Australia. Il mio Paziente più anziano, un Sacerdote di 92 aa. che ha mantenuto, necessariamente, il sacchetto per più anni, deceduto poi per ictus emorragico.
La necessità di confezionare un ano praeter- dipende dal fatto che spesso l’infezione è diffusa nella cavità peritoneale, con presenza di pus e talora anche di feci, come già riferito, pertanto una “resezione-anastomosi” (sutura) immediata fra i capi colici rischia di essere alterata dall’infezione locale e richiede sicuramente più tempo anestesiologico, con le relative possibili problematiche per la tipologia di “quel Paziente…”
Una volta superata la problematica chirurgica, spesso dopo molti mesi, il Paziente “guarito”, deve affrontare il problema del futuro della propria colostomia.
Tutto ciò dipende da una lunga e complessa serie di problematiche legate alla propria attività professionale ed hobbistica, se giovane, a quella sociale e relazionale, ma non ultima, a quella del proprio stato di salute.
C’è chi si è ormai abituato all’autogestione o alla persona di un affidabile “Angelo custode” familiare o caregiver, e c’è invece chi desidera inoltrarsi nel complesso percorso della “ricanalizzazione”, per tornare “normale” come prima della brutta avventura. Ma questo è un problema del quale intuitivamente è troppo delicato parlarne in questa sede.
Concludo con un’altra sfaccettatura, drammatica, della patologia che stiamo trattando: è la forma di diverticolite cronica attiva per molto tempo silente, ma avanza subdolamente in senso locale, con complicanze peraltro rare, meno del 5%: si ha la formazione di fistole (tramiti patologici), con la vescica urinaria (fare aria intestinale e feci con le urine), l’utero (perdere feci dalla vagina), fenomeno peraltro più frequente per cancro della parete anteriore del retto, con altre sedi intestinali (fistola entero-enterica), raramente con la cute addominale (fistola esterna addominale o laterale, lombare sin.).
Ma qui entriamo nel campo della rarità e della super-specializzazione di strategia chirurgica.

 

E’ ora il momento di ricordare ancora una volta la bellissima frase della mia Paziente Concettina di San Vito del 1983:
“…Dotto’, è mejje a schta’ bbone…!”
“Giusto cara Signora, sei saggia a 93 anni, un bacetto!