Nutrizione Artificiale Domiciliare (N.A.D.): il contributo del Dr. Pier Paolo Carinci

Dr. Pier Paolo Carinci, Specialista in Anestesia e Rianimazione,
Dirigente Medico Responsabile U.O. Cure Palliative e Nutrizione Artificiale,
ASL Lanciano-Vasto-Chieti.

La nutrizione artificiale (N.A.) rappresenta un aspetto estremamente importante nel trattamento globale di molti pazienti; è appena necessario ricordare che ancora oggi esistono malattie che causano malnutrizione e che quest’ultima è in grado di alterare profondamente la fisiopatologia della malattia di base e conseguentemente il suo decorso ed il suo esito.

La Nutrizione Artificiale Domiciliare (N.A.D.) realizza l’importante risultato di una precoce dimissione dall’ospedale e persegue l’obiettivo di assistere il Paziente nel suo domicilio o nel suo nucleo familiare di appartenenza affrontando la malattia a casa propria con maggiore serenità e, oltre ad essere terapia, diventa un mezzo per migliorare la qualità della vita e riacquistare la dimensione sociale e lavorativa. La N.A.D. comporta però complessità organizzative e potenziali complicanze per cui una gestione non perfettamente corretta può creare problemi quali disagio e rischi per il Paz., elevata incidenza di complicanze con conseguente aumento dei ricoveri e dei costi.

Occorre perciò ricordare che dedicarsi alla N.A. non significa dedicarsi a cure accessorie e non essenziali, ma affrontare problematiche cliniche di base. Le conoscenze maturate ormai nel corso di quaranta anni di applicazione clinica hanno trasformato in cure standardizzate e routinarie quegli interventi nutrizionali un tempo ritenuti eroici.
Tali conoscenze si sono così sviluppate che nutrire artificialmente i Paz. è diventato un sicuro ed efficace strumento terapeutico finalizzato al creare favorevoli modificazioni del loro assetto metabolico ed immunitario.

Al conseguimento di tali risultati ha contribuito la ricerca e la applicazione di molti specialisti di diverse branche: intensivisti, internisti, chirurghi, nutrizionisti, nefrologi, infettivologi, oncologi e di altrettanti farmacisti, infermieri e dietisti.

Anche nella pratica clinica, uno dei maggiori contributi all’efficacia ed alla sicurezza delle pratiche di N.A. è derivato dalla intuizione di fare lavorare insieme professionisti con competenze diverse e quindi prospettive e punti di osservazione differenti e tuttavia complementari.
L’accresciuta sofisticazione di molti settori della medicina, e quindi delle relative conoscenze, ha fatto sì che anche nel campo della N. clinica emergessero competenze in grado di combinare il sapere clinico in senso stretto con quello nutrizionistico.
Così un medico, pur esperto in nutrizione clinica, non potrà mai avere l’esperienza di un farmacista per quanto riguarda la corretta preparazione e la compatibilità tra i nutrienti di una miscela nutrizionale o di un infermiere nel conoscere le modalità necessarie a fornire una idonea assistenza a questa tipologia di paz.

Un team multidisciplinare formato da più figure professionali (medico nutrizionista, infermiere professionale, farmacista e dietista) è in grado sia nell’assistenza ospedaliera che in quella domiciliare, di incrementare il valore delle cure disponibili per i paz. di quel contesto.

Ormai molti studi hanno confermato che la introduzione di team nutrizionali determina un miglioramento della qualità della assistenza, in quanto riduce le complicazioni da inserzione e permanenza di catetere venoso centrale e periferico, riduce le complicazioni metaboliche e migliora il raggiungimento degli obiettivi nutrizionali, riduce i tempi di degenza ed è in grado di assicurare interventi efficaci con un minore impegno di risorse.

CARATTERISTICHE DI UN TEAM NUTRIZIONALE
L’esistenza di un team determina dinamiche lavorative all’interno ed all’esterno di esso, dinamiche che risultano essere una delle variabili da cui dipende il successo del team stesso.

Il team nutrizionale e l’ambiente esterno. I team nutrizionali sono stati introdotti nell’ambito delle organizzazioni ospedaliere, ma lo sviluppo della N.A.D. ne ha ulteriormente potenziato il ruolo ed enfatizzato l’utilità. Il rapporto di collaborazione tra i componenti del team e gli altri professionisti sanitari è molto delicato in quanto tocca punti importanti della organizzazione delle cure al Paz., quali la presa in carico e la garanzia della continuità terapeutica. All’interno dell’ospedale il rapporto è, nella maggioranza dei casi, di tipo consulenza specialistica. Nei paz. a domicilio, dove il problema clinico più rilevante può essere anche esclusivamente quello nutrizionale, i casi di presa in carico sono più frequenti.
I livelli di collaborazione con gli altri professionisti possono essere molto variabili e di conseguenza può variare l’efficacia di azione del team. Tali rapporti sono determinati da più fattori:
l’attenzione che il team sa dimostrare verso i Paz. ed i Colleghi impegnati nella loro cura,
l’autorevolezza del team,
la capacità del team di risolvere i problemi clinici ed organizzativi che possono influenzare negativamente le condizioni di vita dei paz. e di attività dei Colleghi,
l’attitudine dei professionisti e del team verso dinamiche di apprendimento e di valorizzazione delle diverse conoscenze,
l’organizzazione e la tipologia dell’ospedale,
il tipo di organizzazione locale dell’assistenza domiciliare,
la presenza o meno di procedure assistenziali che gestiscono la continuità ospedale-territorio.

I cambiamenti organizzativi negli ospedali con la riduzione dei tempi dei ricovero, e l’invecchiamento della popolazione con la relativa estensione di cure prolungate a pazienti curabili ma non guaribili, hanno determinato la necessità di team nutrizionali operanti sul territorio.
In questo caso le parti interessate sono più numerose e maggiormente in grado di influenzare significativamente il risultato: i familiari, i medici di medicina generale ed i medici operanti nei distretti, gli assistenti sociali, i volontari delle organizzazioni di supporto, gli operatori di società o cooperative sociali che operano nel campo della N.A. o della assistenza domiciliare integrata (ADI).

Il team nutrizionale ed i rapporti interni. Il team deve essere dotato di una organizzazione basata su esplicite responsabilità, compiti e mansioni; la sua operatività deve basarsi su regole, note ad i suoi membri ed all’esterno, e quindi applicate.
La composizione del team può essere diversa a seconda delle varie realtà; la struttura di base deve assicurare la presenza di un medico, di un infermiere, di un farmacista e di un dietista. Dal momento che il team è composto da figure diverse, talvolta si possono osservare difficoltà nella definizione dei ruoli.

Il concetto base del team è che i suoi risultati superano quelli che i componenti del team conseguirebbero se operassero in modo non coordinato. L’operatività di un team è fortemente influenzata dalla presenza di un leader adeguato all’impresa da affrontare. Nella maggioranza delle situazioni tale leadership è attribuita in base a regole formali che rispettano la gerarchia dei ruoli tipica della organizzazione alla quale il team appartiene: in ospedale il responsabile del team è solitamente il medico. Il riconoscimento gerarchico non è però sufficiente per assicurare che il ruolo del team leader possa determinare tutte le sue potenzialità e rispondere con soddisfazione alle aspettative degli altri componenti del team.
Ad un team leader oltre al primato di cultura ed esperienza sono richieste caratteristiche quali sapere ascoltare ed informare, essere in grado di risolvere i conflitti, sapere consigliare soluzioni ai problemi individuali, saper promuovere il rispetto e la fiducia all’interno ed all’esterno del team, sapere superare la resistenza ai cambiamenti. Utile al riguardo la lettura di un articolo dedicato dell’ideatore del blog daddydoctorgym.

LE FUNZIONI DEL TEAM NUTRIZIONALE. Nel 1995 in Italia solo una minoranza di ospedali risultavano dotati di un team nutrizionale e la situazione a tutt’oggi non appare sostanzialmente cambiata.
I potenziali effetti negativi della mancanza di una organizzazione dell’assistenza di questo tipo sono stati parzialmente ridotti, costituendo team rivolti alla N.A.D., in grado di intervenire fin dalle fasi finali del ricovero ospedaliero.

La Nutrizione Artificiale Domiciliare (N.A.D.) è un punto chiave nell’assistenza ai pazienti e nell’organizzazione delle cure. Essa si rivolge a chi pur avendo risolto, anche in modo parziale, i problemi connessi con una malattia, non è tuttavia in grado di alimentarsi in quantità sufficienti.
Nelle prime fasi di attività, dopo la sua istituzione, un team nutrizionale attraverso le varie figure professionali da cui è composto, deve prima di tutto promuovere la sensibilità dei colleghi ai problemi nutrizionali.

I team, spesso nati per rispondere alle preoccupazioni di medici ed infermieri riguardo alla gestione dei pazienti in nutrizione artificiale, affermano il loro ruolo influenzando la cultura specifica di quel contesto e promuovendo la conoscenza della necessità di riconoscere tempestivamente i paz. malnutriti o a rischio di diventarlo, intervenendo con tutti i mezzi disponibili.

Affermato il principio che ad ogni Paziente deve essere assicurato l’apporto adeguato alle sue condizioni, il team può indicare i processi di cura appropriati e gli interventi da adottare, in particolare se opera in una organizzazione sanitaria che ha disegnato ed attua, almeno per le principali patologie, percorsi clinici specifici. In genere il team si muove sulla scorta di linee guida precedentemente selezionate ed adottate e ne cura la diffusione nel contesto operativo in cui opera.

E’ necessario che i paz., tutti i medici coinvolti, gli infermieri, i terapisti della riabilitazione, nonché il management sanitario, conoscano con quali modalità il team lavora; tutti devono essere rassicurati sul fatto che le azioni non nascono da scelte autoreferenziali, ma derivano da raccomandazioni basate su prove di efficacia (E.B.M.) o almeno su ampie esperienze internazionali.

Il responsabile del team, una volta a regime l’attività, misurerà i risultati della introduzione delle linee-guida nella sua realtà, perché potrebbero essere anche diversi da quelli attesi. In questo caso il team leader cercherà, insieme agli altri componenti, di comprendere le cause dei problemi provvedendo contestualmente ad introdurre i cambiamenti necessari.

L’attività del team nutrizionale è basata su processi sequenziali ed interdipendenti:
identificare i paz. malnutriti o a rischio di malnutrizione, organizzando attività sistematiche di screening,
valutare lo stato nutrizionale dei pazienti positivi allo screening,
redigere piani nutrizionali individuali,
prescrivere i nutrienti adeguati ed utilizzare le vie d’accesso appropriate per conseguire l’obiettivo,
organizzare la preparazione, la distribuzione e la somministrazione ai paz. dei nutrienti prescritti,
monitorare la loro risposta al piano nutrizionale, sia in termini di risultati che in termini di potenziali effetti avversi.

La definizione delle modalità operative di tali processi, la loro esecuzione, il controllo e la misurazione dei relativi indicatori di performance costituiscono il nucleo essenziale di attività del team nutrizionale. Esso oltre a pianificare, organizzare e operare direttamente in questi processi principali, deve partecipare anche alla progettazione di tutti i vitali progetti di supporto tra i quali si possono individuare:
la partecipazione al budgeting annuale delle attività di cura che prevedono eventuali interventi in N.A.,
la partecipazione alla scelta nell’acquisto di nutrienti e presidi medici connessi con l’attività,
definizione di contenuti contrattuali nel caso di fornitura di servizi da parte di organizzazioni esterne e ruolo di controllo sulla conformità di tali servizi,
definizione infine di bisogni formativi del personale e di quelli informativi dei paz., dei familiari e del personale non sanitario di supporto.

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (N.A.D.)

La N.A.D. si può suddividere nei due grandi capitoli della Nutrizione Enterale Domiciliare e della Nutrizione Parenterale Domiciliare,
che differiscono sostanzialmente per le indicazioni cui sono destinate, per i costi del servizio domiciliare e per il tipo di addestramento cui il Paz. ed il suo care-giver devono essere sottoposti.

Valutazione dello stato nutrizionale in NAD: un’attenta valutazione clinico-nutrizionale del Paz. è la premessa indispensabile per la realizzazione di un idoneo programma nutrizionale ed il suo obiettivo in fase iniziale è quello di identificare eventuali carenze o perdite e di effettuare specifici esami inerenti le complicanze epatiche, renali, emocoagulative, carenziali, ossee e vascolari riscontrabili in corso di NAD di lunga durata.

Oltre al rilievo degli usuali dati antropometrici (peso, altezza, circonferenza braccio e plicometria) e della anamnesi alimentare, occorre fare eseguire emocromo completo con formula, glicemia, azotemia, creatinina, acido urico, assetto lipidico, per i trigliceridi (*), proteine totali, albumina, transaminasi, GGT, pseudocolinesterasi (CHE), elettroliti totali, coagulazione completa, zinco, ferro, rame, ferritina, transferrina, acido folico e vitamina B12. Al riguardo vedi la categoria Esami di Lab – Patologia Clinica con gli specifici esami nutrizionali (nota di daddy). Occorre inoltre focalizzare lo stato attuale di malattia, le prospettive terapeutiche, la prognosi e soprattutto la capacità residua del Paziente ad alimentarsi per via orale.

Tra gli esami strumentali sono da ricordare la Rx-grafia del torace, l’ecodoppler delle succlavie, la mineralometria ossea computerizzata (M.O.C.); altri esami strumentali saranno richiesti secondo necessità clinica.

Gli esami ematochimici e strumentali, oltre ovviamente alla valutazione clinica, vengono ripetuti con cadenza variabile da 1 mese fino a 12 mesi.

Valutazione del fabbisogno in NAD: per la valutazione del fabbisogno occorre innanzitutto inquadrare il Paz. dal punto di vista nutrizionale e metabolico tenendo presenti l’ eventualità di un periodo post-operatorio e la coesistenza di insufficienze d’organo, lo stato nutrizionale ed il grado di catabolismo. La malnutrizione, seguendo una definizione elaborata dal Workshop sulla formazione professionale in Nutrizione Artificiale organizzato dalla SINPE, è “uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tali da comportare un eccesso di mortalità e morbilità o una alterazione della qualità della vita”.

La cachessia neoplastica è caratterizzata da una riduzione della massa magra e da un’espansione del compartimento extracellulare.
Il principale parametro utilizzato per valutare l’ entità della malnutrizione è la perdita di peso corporeo la cui entità è in grado di condizionare un peggioramento dell’evoluzione clinica, varia in letteratura; tuttavia in molti Paesi si accetta come significativo un calo ponderale > al 10% rispetto al peso pre-malattia.

Una classificazione dello stato di nutrizione basata su indici antropometrici e biochimici è qui riportata:
malnutrizione lieve: calo ponderale 5 – 10%, albumina 3 – 3.5 gr./l., transferrina (gr./l.) 150 – 200,
malnutrizione moderata: calo ponderale 11- 20%, albumina 2.5 – 2.9, transferrina 100 – 149,
malnutrizione severa: calo ponderale > 20%, albumina < 2.5, transferrina < 100.

Occorre sottolineare che soprattutto i parametri sierici non sono indici specifici dello stato di nutrizione (ad es.: l’ipoalbuminemia può essere dovuta semplicemente ad emodiluizione, ad una maldistribuzione tra compartimento intra- ed extra-vascolare, ad una < sintesi epatica o ad una ripartizione nella priorità dei processi sintetici epatici nella sepsi, la linfopenia può essere dovuta a tossicità midollare, etc.). Di conseguenza pur rappresentando tali parametri dei marcatori di gravità di malattia, essi non necessariamente indicano che il supporto nutrizionale è indispensabile, né che le loro modificazioni siano sempre importanti per valutare l’efficacia del trattamento nutrizionale.

I riconosciuti vantaggi della nutrizione enterale nei confronti della nutrizione parenterale comprendono, come già visto, il mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale, un’utilizzazione più fisiologica dei substrati, una minore incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche, una maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione, minori costi.

Il fabbisogno energetico quotidiano può essere stimato o misurato. Generalmente, ci si riferisce al peso reale del Paz. sempre però confrontando questo dato con il peso ideale al fine di non incorrere in sovrastime o sottostime; il programma si imposta prevedendo un apporto energetico di 20-35 kcal/kg con variazioni legate allo stato di nutrizione in atto, al grado di catabolismo riscontrato ed all’eventuale coesistenza di insufficienze d’organo; l’aumento dell’apporto, entro i suddetti limiti che non vanno mai superati, va condotto sempre gradualmente con step di 5 kcal/kg/die (gravi rischi metabolici, talora fatali, da sovra-alimentazione/apporto nutrienti, nota di d.)

Anche il fabbisogno proteico va calcolato sulla scorta della valutazione clinico-metabolica del Paz.; indicazioni sul suo stato metabolico si ottengono dal calcolo della escrezione di azoto, cercando di ottenere un valore di azoturia basale in condizioni di digiuno.

Si inizia la somministrazione di azoto partendo dal limite inferiore del range in condizioni basali che è di 0,1-0,35 gN/kg incrementando l’apporto giornaliero fino a raggiungere il quantitativo massimo previsto che è funzione del bilancio azotato.
Verrà valutata la tolleranza del Paz. al carico calorico e di azoto somministrato decidendo se procedere di uno step, fermarsi a quello in atto o tornare a quello precedente.
Deve anche essere condotta un’attenta valutazione della tolleranza alla somministrazione di nutrienti nel tratto gastro-enterico e delle eventuali variazioni da apportare in relazione ai problemi insorti.

Utilizzando la via enterale potrà essere necessaria l’impostazione di una progressione molto più lenta e potrà essere spesso necessario fermarsi prima di raggiungere il carico calorico determinato.
Risulta infatti spesso difficile somministrare l’intero carico calorico-proteico previsto non riuscendo il più delle volte a superare il 60% del fabbisogno calcolato. Pur con un apporto ridotto, i vantaggi sembrano ugualmente presenti; ciò induce a pensare che siano più importanti la via di somministrazione e l’apporto nutrizionale per l’intestino del carico complessivo nutrizionale. In caso di importanti limitazioni al carico introducibile per via enterale, è prevista a scopo integrativo un supporto nutrizionale per via parenterale, per lo più periferica, se di breve tempo.

Complicanze della N.A.D.
Anche al domicilio la N.A. è gravata da un certo numero di complicanze, numero che va riducendosi progressivamente negli anni per maggior controllo dei materiali, delle miscele nutritive e soprattutto per la migliorata assistenza domiciliare che deve rispondere a standard ben definiti. Tali complicanze nella N.A. pur tuttavia presenti, possono essere così classificate:

COMPLICANZE METABOLICHE:
sindrome da rialimentazione,
instabilità glicemica,
alterazioni dell’assetto elettrolitico e lipidico,
alterazioni della funzionalità epatica,
alterazioni del metabolismo dell’osso.

COMPLICANZE GASTROINTESTINALI E MECCANICHE:
effetti collaterali gastrointestinali: distensione, dolore addominale, diarrea, vomito, rigurgito,
complicanze meccaniche delle sonde: ulcere, ostruzione, angolature, emorragie, perforazione,
complicanze meccaniche delle stomie: peritonite, infezione, erosione, decubito dell’ingresso cutaneo, rottura e migrazione della sonda, occlusione intestinale.

COMPLICANZE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI PER NPT. Sono legate alla manovra di inserzione: pneumotorace (Pnx), aritmie, puntura arteriosa, malposizione della punta,

insuccesso.
Immediate: al momento dell’inserzione:
precoci: nelle prime 24-36 ore, legate al mantenimento in sede del CVC,
tardive: complicanze meccaniche: trombotiche, del tratto intravascolare del catetere, del tratto extravascolare del catetere; al riguardo daddy ha fatto un articolo dedicato,
complicanze infettive: costituiscono attualmente la principale fonte di morbilità e mortalità nel paziente in NP.

La NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (N.E.D.)
La NED rappresenta l’ultima evoluzione di un metodo di alimentazione artificiale di cui esistono precise segnalazioni che risalgono molto indietro nel tempo: risultati positivi sono ben documentati nel 1800 ed Egberg, nel 1837, ha eseguito la prima gastrostomia a scopo nutrizionale. Tuttavia le scarse conoscenze di fisiopatologia dell’apparato gastrointestinale ed una tecnica povera hanno reso marginale la nutrizione per sonda, spesso utilizzata a solo scopo palliativo ed in genere mal tollerata per i numerosi effetti collaterali. Solo negli anni più recenti si è assistito ad una progressiva rivalutazione e la N.E. ha assunto piena dignità terapeutica, ampliando le possibilità di una sua applicazione anche a quelle situazioni cliniche che si erano giovate del trattamento parenterale.

I motivi di questo rinnovato interesse per la N.E. risiede innanzitutto nella disponibilità di formulazioni liquide con specifiche caratteristiche differenziate che le rendono più tollerabili nella quasi totalità dei paz.; anche la attuale conoscenza ed impiego di materiali specifici per le sonde nutrizionali, insieme all’impiego di pompe nutrizionali, ha polarizzato l’attenzione dei nutrizionisti sulla NE. A ciò vanno aggiunti gli effetti favorevoli del passaggio di nutrienti sul trofismo e sulla funzionalità della mucosa intestinale; infine, aspetto sicuramente non secondario, è quello dei costi, che risultano complessivamente nettamente inferiori a quelli della Nutrizione Parenterale Totale (NPT).

La NE deve essere preferita, quale metodo di nutrizione artificiale, in tutti i paz. con apparato gastrointestinale funzionante i quali non riescono ad alimentarsi sufficientemente per una serie di motivi dipendenti dalla loro malattia.

Indicazioni alla NED:
consiste nella somministrazione di nutrienti attraverso il tratto gastrointestinale al fine di assicurare all’organismo il suo fabbisogno complessivo. Le indicazioni alla NED si estendono a situazioni cliniche e patologiche molto varie; in tutti i casi i paz. devono avere il tratto gastrointestinale parzialmente o interamente funzionante e deve coesistere prioritariamente un’impossibilità a soddisfare le esigenze nutrizionali per via orale.
Il Paz. candidato deve essere dimissibile dall’ospedale ed autosufficiente nella gestione delle manovre relative alla NED; nel soggetto non autosufficiente l’espletamento dei compiti può essere a carico del care-giver sia esso un familiare o altra persona incaricata della sua assistenza.
Le condizioni cliniche che possono richiedere un supporto per via enterale per mantenere o ristabilire un soddisfacente stato di nutrizione sono le seguenti:
pazienti con malattie ostruttive del distretto cervico-cefalico e gastro-intestinale superiore, cioè neoplasie orali e faringee, esofagee, gastriche, pancreatiche;
neoplasie fegato e vie biliari;
pazienti con disordini neurologici: malattie cerebrovascolari, del motoneurone, sclerosi multipla, M. di Parkinson;
altre patologie: gastroparesi, ileo paralitico senza ostruzione meccanica, fistole enteriche a bassa portata, fistola digestiva alta (esofago, stomaco, pancreas), anoressia con intestino funzionante (nervosa, da chemioterapia).

L’applicazione della NED nel Paz. neoplastico, pur essendo la indicazione più ricorrente, resta un problema controverso. Si possono distinguere tre tipi di pazienti candidati al trattamento domiciliare:
pazienti liberi da malattia e con sequele digestivo-nutrizionali da terapie oncologiche;
pazienti con malattia in atto, malnutriti, sottoposti a trattamenti oncologici curativi o palliativi nei quali la correzione della malnutrizione costituisce premessa fondamentale per l’esecuzione del trattamento;
pazienti preterminali nei quali l’impossibilità alla nutrizione rappresenta la prima causa di mortalità.
E’ difficile selezionare i paz. neoplastici; in letteratura la curva di sopravvivenza mostra che solo il 50% di essi sopravvive a 3 mesi, considerando che:
il trattamento domiciliare, anche se di breve durata, può permettere al Paz. un periodo di relativo benessere, determinando inoltre una riduzione dei costi da parte del SSN;
nel paz. pre-terminale si praticherà soltanto un supporto nutrizionale non aggressivo;
stante la carenza dei posti di ricovero per pazienti pre-terminali, se l’ambiente familiare risulta idoneo, è sempre auspicabile una deospedalizzazione anche e soprattutto in pazienti con breve aspettativa di vita.

Le vie di accesso per la N.E. possono essere sostanzialmente di due tipi: le sonde e le stomie. In entrambi i casi è possibile un’ infusione di nutrienti continua, cioè somministrazione 24 ore/24, o discontinua cioè infusione di poche ore o in boli.

Da un punto di vista fisiologico è inoltre importante distinguere due tipi di tecnica di N.E.: la nutrizione prepilorica, la quale oltre ad essere più fisiologica assicura una migliore protezione da contaminazioni batteriche, e la nutrizione post-pilorica da effettuarsi in modo continuo in duodeno o in digiuno che si associa ad un minore rischio di aspirazione delle vie aeree.

La scelta della modalità e sede di infusione viene definita in base alla durata prevista della N.A. ed alla presenza o meno di rischio di aspirazione nelle vie aeree.
In uno studio su pazienti randomizzati per ricevere nutrizione gastrica o digiunale, l’aumento percentuale di albumina è risultato più che doppio nei pazienti che avevano avuto nutrizione digiunale, nonostante l’apporto energetico-proteico fosse stato inferiore in questo gruppo.
La tecnica di infusione può essere a caduta o con pompa, risultando quest’ultima oltre che più precisa, necessaria nella sede post-pilorica quando si utilizzano sondini di calibro inferiore ai 12 Fr. (French). La scelta dell’accesso per la nutrizione enterale dipende prevalentemente da:
la malattia di base e le condizioni di base del paziente,
stato funzionale e morfologico dell’apparato digerente,
durata prevista per il trattamento,
rischi connessi alla tecnica,
accettabilità da parte del Paz.

A seconda della durata prevista di trattamento si possono distinguere:
nutrizione enterale di breve durata (<4-6 settimane) con sondino naso-gastrico o sondino naso-digiunale,
nutrizione enterale di lunga durata (>4-6 settimane) tramite gastrostomia: chirurgica, percutanea endoscopica (PEG), radiologica o digiunostomia.
Il posizionamento di un sondino naso-gastrico o naso-digiunale per la nutrizione gastrica o transpilorica è l’approccio più semplice e più comunemente usato per la N.E. a breve termine. Questa metodica è preferibile per paz. in cui il programma di nutrizione enterale è inferiore a 4-6 settimane.
La massima accettabilità ed il massimo confort per il Paz. si ha con sondini di piccolo calibro (7- 9 Fr.), di materiale biocompatibile (poliuretano, silicone) e morbido. Le sonde disponibili in commercio sono infatti in silicone ed in poliuretano di calibro e lunghezza variabile. Nei pazienti ad elevato rischio di broncoaspirazione di nutrienti, per ritardato svuotamento gastrico da atonia gastrica o gastroparesi, sono impiegate sonde naso-duodenali o naso-digiunali.
I vantaggi del sondino gastrico (S.N.G.) sono prevalentemente correlati alla rapidità e facilità del posizionamento, con complicanze quasi nulle.

Gli svantaggi sono invece rappresentati nello scarso comfort del Paz. nell’accettare la sonda nasale, la facile dislocazione del sondino a causa spesso o di un colpo di tosse o di un conato di vomito, la possibile tracheoaspirazione dei nutrienti con rischio di polmoniti “ab ingestis inalatis”, la possibile formazione di aree di irritazione della mucosa nasale dove decubita il sondino quando la terapia nutrizionale viene protratta nel tempo.
Il posizionamento naso-digiunale prevede il passaggio transpilorico della sonda che può avvenire in due modi:
passivamente sfruttando la normale peristalsi gastrica. In questo caso la somministrazione di 20 mg. di metoclopramide prima dell’inserzione della sonda facilita il passaggio oltre il piloro; essa infatti migliora lo svuotamento gastrico ed aumenta l’ampiezza delle contrazioni gastriche mentre rilascia lo sfintere pilorico ed il bulbo duodenale;
attivamente, guidando per via endoscopica la sonda al momento della sua introduzione.
Le sonde destinate al duodeno presentano un minimo peso alla estremità che ne favorisce la progressione endo-luminale.

Di relativa recente introduzione in commercio un tipo di sonda nutrizionale naso-gastro-digiunale che ha la caratteristica di autoposizionarsi in sede post-pilorica, una volta che sia ripresa seppure blandamente la peristalsi gastrica. Si tratta di un sondino che presenta una particolare conformazione a spirale della punta, conformazione che favorirebbe l’accesso transpilorico a circa 24 ore dal posizionamento non guidato nello stomaco; la introduzione necessita della presenza di una guida metallica nel lume del sondino che ne rettilineizzi l’estremità durante la progressione attraverso la narice e l’esofago fino allo stomaco. Una volta nello stomaco la guida viene sfilata e la estremità riprende la sua forma a spirale che ne permetterà il posizionamento post-pilorico.

L’utilizzo delle stomie per la nutrizione enterale è vantaggioso in quanto esse evitano ogni possibile irritazione del naso, delle cavità paranasali e dell’orecchio, non interferiscono con i meccanismi della tosse e del respiro, evitano la percezione della sonda ai movimenti della testa e del collo e rendono migliore l’aspetto del Paz..
Si distinguono due tipi di gastrostomia: quella chirurgica e la gastrostomia percutanea per via endoscopica (P.E.G.: percutaneous endoscopic gastrostomy): quest’ultima prevede tre metodiche: la tecnica Pull, la tecnica Push e quella “introducer”.
La tecnica percutanea radiologica può essere eseguita: sotto controllo fluoroscopio o sotto controllo ecografico.
I requisiti fondamentali per potere eseguire una gastrostomia percutanea per via endoscopica sono la possibilità di superare con l’endoscopio il cavo orale e l’esofago, la possibilità da parte del Paz. di sopportare la sedazione e che non ci siano stati precedenti interventi sullo stomaco.
In letteratura l’indicazione prevalente alla PEG è per le patologie neurologiche ed oncologiche (distretto cervico-cefalico e gastroenterico alto). Nel Paz. oncologico la PEG può essere utile sia a scopo nutrizionale che decompressivo di lunga durata.
La PEG costituisce la via di scelta per la N.E. di lunga durata nel Paz. oncologico, in quanto è meglio tollerata e di maggior comfort rispetto al S.N.G.

Le controindicazioni alla gastrostomia percutanea si dividono in assolute e relative.
Le controindicazioni relative sono quelle condizioni cliniche che possono rendere il procedimento più complesso e con maggior rischio di complicanze; esse sono rappresentate da pregresso intervento chirurgico gastrico, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale, ascite, varici esofagee.
Le controindicazioni assolute alla PEG sono invece rappresentate dalla accertata inagibilità del tratto esofago-gastrico, impossibilità di effettuare una gastroscopia, mancata transilluminazione dello stomaco sulla parete addominale.

La digiunostomia (altro articolo di daddy, di pertinenza chirurgica) consiste nella diretta introduzione della sonda nutrizionale nella 1° o nella 2° ansa digiunale, dopo il legamento  del Treitz. Si distinguono la digiunostomia chirurgica e la digiunostomia percutanea.
Le indicazioni alla digiunostomia sono le lesioni del tratto esofago-gastrico, Paz. con decubito supino obbligato per cui vi sia pericolo di una polmonite ab ingestis, Paz. con esiti di gastrectomia.
I vantaggi legati a questa metodica sono la sicurezza di porre la sonda nel piccolo intestino, la possibilità di posizionare sonde di piccolo calibro, la riduzione del reflusso gastro-esofageo e quindi della bronco-aspirazione ed infine la possibilità di superare le lesioni ostruttive o funzionali del tratto gastro-enterico alto. Svantaggi frequenti del posizionamento digiunale sono la diarrea e la distensione addominale.

Le diete per la nutrizione enterale. Una miscela nutritiva da somministrare per via enterale deve rispondere innanzitutto al requisito della completezza dovendo contenere tutti i nutrienti indispensabili. Nelle miscele enterali non si opera la distinzione tra le calorie non proteiche e quelle provenienti dall’apporto proteico ma si parla di apporto calorico complessivo. L’apporto calorico totale è suddiviso in una percentuale glucidica del 45-55% , una parte lipidica del 30-35% ed una quota proteica del 12-15% .
Gli oligoelementi, vitamine ed elettroliti sono presenti nelle quantità consigliate dai LARN anche se si è notata una tendenza nelle miscele in commercio ad una concentrazione di vitamine più alta ed un sottodosaggio di elettroliti soprattutto nella loro componente di sodio e potassio, forse per assicurare una migliore tolleranza nei paz. cardiopatici.
La componente glucidica è rappresentata nella maggior parte dei casi da maltodestrine, talvolta da fruttosio e polimeri del glucosio anche della soia; viene evitato l’impiego del lattosio per il frequente riscontro di intolleranze a tale zucchero. Gli acidi grassi poli-insaturi a provenienza da oli vegetali e lecitina di soia costituiscono la massima parte dei grassi; una quota di trigliceridi a catena media (MCT) viene sempre aggiunta alla quota lipidica, per la caratteristica di queste molecole di diffondere dal sangue senza l’aiuto di alcun meccanismo di trasporto attivo.
La composizione e la quantità di protidi può variare in relazione al tipo di dieta considerata.
Importante è il contenuto in acqua di queste diete che va sempre considerato nella valutazione del bilancio idrico del Paz.; l’acqua libera può variare dall’ 85% delle diete normocaloriche al 60% delle diete ipercaloriche.

Le diete si possono classificare in diete elementari e diete polimeriche. Le diete elementari contengono nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabile e sono indicate in tutti quei casi in cui l’intestino presenti grave o completa incapacità digestiva; sono caratterizzate da una elevata osmolarità e sono tutte normocaloriche. Va posta attenzione alla osmolarità alta che può essere alla base di problemi a carico del tratto gastroenterico, tra i quali il più frequente è la diarrea.

Le diete polimeriche sono quelle normalmente utilizzate nella maggior parte dei paz.; i nutrienti che le costituiscono sono intatti e richiedono quindi una attività digestiva per essere utilizzati. La osmolarità di queste miscele si aggira intorno a valori di 250-350 mOsm/l e contenuto calorico di 1-1,5 kcal/ml. Esistono anche diete in cui la composizione quali-quantitativa varia in relazione a specifiche patologie e situazioni: encefalopatia porto-sistemica, insufficienza respiratoria, diabete, insufficienza renale in trattamento dialitico e non, età pediatrica. Nell’ambito delle diete complete per nutrizione enterale, le diete immunostimolanti sono quelle di più recente introduzione. Esse risultano arricchite di alcuni elementi quali: arginina, glutamina, ribonucleotidi, vitamina E, beta-carotene, zinco e selenio. A dosi superiori a quelle comunemente utilizzate, alcuni tra questi, quali arginina, glutamina ed acidi grassi omega-3 ed omega-6, hanno mostrato evidenza di promuovere azioni benefiche quali una più eclatante attività anabolica proteica o anti-catabolica, stimolare la immuno-competenza, mantenere le funzioni enterocitarie, promuovere la riproduzione di cellule a rapido turn-over, migliorare i processi di cicatrizzazione, modulare la risposta citochinica.

Molti dei vantaggi supposti sono stati rilevati in patologie meno impegnative (in paz. post-operati) o in studi selettivi in alcune categorie di pazienti critici. Il razionale accumulato da studi pre-clinici e clinici ha già portato alla commercializzazione di prodotti per N.E. che nella maggioranza dei casi associano più elementi attivi ed il risultato clinico evidenziabile risulta essere un effetto sommatorio o di potenziamento.

La glutamina è un aminoacido che partecipa ad una ampia varietà di processi metabolici e biologici, tra cui l’ammoniogenesi renale, la risposta immune cellulo-mediata, la integrità e la riproduzione enterocitica.
Durante gli stati catabolici la glutamina è mobilizzata in grandi quantità dai tessuti periferici, quali il muscolo scheletrico, e si instaura presto una situazione di bassa disponibilità, tanto che l’aminoacido diviene condizionatamente essenziale. La glutamina protegge l’intestino con triplice meccanismo: innanzitutto è una fonte energetica cellulare, è metabolizzata dai mitocondri con la stessa efficienza del glucosio e può essere particolarmente importante in momenti di stress fisiologico quando l’energia richiesta dagli enterociti è aumentata come in infezioni, trauma, cancro, grandi interventi. In secondo luogo essa è un elemento di base per la costruzione, sintesi dei nucleotidi dal momento che sembra essere l’elemento limitante per la ornitina-decarbossilasi, che è l’enzima chiave per la biosintesi delle pirimidine. Infine il suddetto aminoacido è una sorgente per il glutatione, che è a sua volta un elemento protettivo per l’enterocita e serve come anti-ossidante; la glutamina incrementa il livello di glutatione in tutti i tessuti ed anche dopo somministrazione intestinale il livello risulta più che raddoppiato.

L’arginina, similmente, partecipa alla sintesi dell’urea, alla produzione di ossido nitrico (NO), alla proliferazione e differenziazione linfocitaria, facilita la sintesi di collageno e migliora la cicatrizzazione delle ferite; inoltre induce increzione di GH, prolattina, insulina e somatostatina. Apporti sino a 0,5 g/kg/die si sono associati a evidenze cliniche di migliore risposta immune e resistenza alle infezioni.

Gli acidi grassi poli-insaturi omega-3 sono stati riscontrati di utilità negli stati flogistico-settici in quanto riducono la sintesi di TNF e di ILF-1 promuovendo la sintesi di prostaglandine E3 e leucotrieni B5, mediatori ad azione immuno-competente ed anti-infiammatoria, benefici in questi pazienti critici.
In definitiva, la più elevata concentrazione nella dieta di tali sostanze è stata associata ad un miglioramento della attività immunostimolante con riguardo alla attività anti-citochine e conseguente aumentata resistenza alle complicanze infettive e diminuzione dell’entità della risposta infiammatoria sistemica.

Farmaci procinetici: nel Paz. in N.E. favoriscono la ricomparsa di un’adeguata funzionalità intestinale. La metoclopramide è un agonista dei recettori dopaminergici; agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale e presenta azione di blocco dei recettori dopaminergici; viene somministrata per via parenterale venosa con un dosaggio massimo di 4 fiale/die. Anche il domperidone è un agonista dei recettori dopaminergici che agisce soprattutto sul piccolo intestino prossimale.
Una azione più complessa è alla base della attività procinetica della cisapride; si tratta di una molecola ad attività agonista sui recettori dopaminergici. Incrementa la produzione di acetilcolina endogena e agisce sul tratto intestinale in toto, dall’esofago al colon, aumentando la attività propulsiva e il tono dello sfintere esofageo inferiore. Non possiede azione di blocco dei recettori dopaminergici, ma può presentare interazione con ketoconazolo e suoi derivati, eritromicina e nefazodone, provocando un allungamento dell’intervallo Q-T e facilitando la insorgenza di aritmie e torsioni di punta, per questo da alcuni anni è vietata in Italia. La eritromicina antagonizza la motilina ed ha la sua sede di azione principale nella parte prossimale del piccolo intestino. I fermenti lattici sono molto importanti per ricostituire una flora batterica intestinale equilibrata soprattutto quando il Paz. ha avuto un lungo periodo di digiuno o ha subito un importante e lungo trattamento antibiotico.

Il training in NED: esso ha lo scopo di insegnare al Paz. o al care-giver, tutte le manovre per una gestione autonoma della NED.
E’ svolto da personale medico ed infermieristico appositamente addestrato, deve essere effettuato in ambiente idoneo fornito di attrezzature e materiale adatto allo scopo; in genere il training ha la durata complessiva di 2 ore.
Esso consiste di due fasi:

fase teorica che prevede la descrizione della via di somministrazione e degli orari di infusione, l’elenco delle sostanze e dei farmaci somministrabili per sonda, la descrizione dei materiali e delle attrezzature che verranno fornite a domicilio, l’informazione delle responsabilità dei paz. nei confronti della ASL che rilascia le attrezzature in comodato d’uso, la gestione delle eventuali complicanze inerenti la NED;
fase pratico-dimostrativa che ha più propriamente lo scopo di addestrare il paziente o il care-giver per renderlo abile e autosufficiente nelle manovre.
Al termine dell’addestramento si consegna al paziente il programma giornaliero con il volume proposto e gli orari di somministrazione, un libretto di istruzioni che riporti le procedure insegnate.

La Nutrizione Parenterale Domiciliare (N.P.D.)

L’N.P.D. permette al paziente che necessita di un supporto nutrizionale, totale o parziale per via venosa, di vivere nel proprio ambiente familiare mantenendo una vita di relazioni sociali ed in taluni casi, di riprendere la propria attività lavorativa.

I primi casi di pazienti in NPD sono stati riportati nella letteratura degli Stati Uniti agli inizi degli anni ’70.

Successivamente questa metodologia si è evoluta con costante miglioramento di materiali, delle formule nutrizionali e dei programmi di gestione necessari per prevenire e limitare le complicanze legate alla nutrizione parenterale protratta.

Indicazioni alla NPD. La somministrazione di nutrienti per via parenterale (NP) è indicata quando la via enterale non è praticabile o quando essa da sola non è in grado di assicurare tutto il fabbisogno calorico-proteico.

Le condizioni cliniche che richiedono una NPD sono:
fistola digiunale o ileale ad alta portata,
insufficienza intestinale grave,
occlusione o sub-occlusione cronica,
intolleranza alla NE: diarrea, ristagno gastrico, intolleranza alla N.E.,
peritonite.

Nelle IBD (Inflammatory Bowel Diseases) l’indicazione al vero e proprio riposo d’organo è ormai limitata a situazioni cliniche particolari come la presenza di fistole o stati sub-occlusivi.

Nelle patologie neoplastiche, soprattutto con localizzazione al tratto gastro-enterico o successivamente ad interventi chirurgici altamente demolitivi, si tende a limitare la NPD al Paz. libero da tumore o con in atto terapie specifiche.

Per una indicazione ad una NPD di breve durata occorre ricordare che il periodo di studio e di training del paziente può richiedere 15 giorni.

Vie di accesso per la Nutrizione Parenterale Domiciliare.
I cateteri venosi centrali (C.V.C,) per NPD sono caratterizzati per essere fatti di materiali biocompatibile, silicone o poliuretano, e dalla possibilità di essere tunnellizzati parzialmente sottocute nella porzione prossimale. Sono anche disponibili sistemi totalmente impiantabili forniti sottocute di una membrana perforabile (port-a-cath). Le vie di accesso si possono classificare in base alla regione di introduzione ed al tempo di permanenza in:
cateterismo venoso periferico (tipo Drumm) e cateterismo venoso centrale,
venipuntura periferica (PICC) e venipuntura centrale (v.succlavia e v.giugulare interna).
Accessi venosi a lungo termine:
sistemi esterni tunnellizzati e
sistemi totalmente impiantabili tipo Port.

Le complicanze più gravi dell’accesso vascolare sono la sepsi e la trombosi dei grossi vasi che richiedono la rimozione del catetere venoso o il trattamento in regime di ricovero.

Il training in NPD.
L’istruzione del Paz. deve essere effettuata gradualmente, insistendo sulla necessità di precisione assoluta delle manovre; nel caso in cui esso non sia in grado di effettuarle correttamente, il training può essere effettuato da una persona convivente o dal care-giver.

Il training è effettuato dal medico nutrizionista e da infermieri professionali esperti in N.A. per un tempo minimo di 2-3 ore al giorno; gli argomenti che devono essere trattati riguardano i concetti base della sepsi, le modalità d’uso delle siringhe e delle vie di infusione, le metodiche di disinfezione e pulizia del piano di lavoro, dei materiali, dell’emergenza cutanea e del catetere. Viene inoltre spiegato il funzionamento della pompa e le possibili complicanze connesse con la N.A.D.

La parte pratica si svolge inizialmente su materiali di prova e solo in un secondo tempo su materiali reali; il Paz. viene inoltre istruito sul numero di infusioni settimanali di sacche, con l’indicazione degli orari e della velocità di infusione. La somministrazione delle sacche è generalmente effettuata nelle ore serali e notturne per liberare il Paz. durante il giorno. La durata media del training è di 2-3 settimane.

(bibliografia a richiesta per e-mail del blog)

(*) Utile al riguardo una pausa sul blog del mio Amico Pasquale.