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urine

mercoledì, 7 ottobre 2009

enfant qui pisse (Manneken-Pis): bronzo h. cm.50, fontana di Bruxelles

splendido e semplice esame, che ben interpretato dà numerose e varie notizie sullo stato di salute dell’individuo: a grandi linee sulla idratazione,

enfant qui pisse: fontana di Bruxelles

funzionalità renale, epatica, qualcosa sul cuore ed ovviamente sulla capacità di eliminazione di scorie.

Peso specifico: normale 1.003 – 1.030
>: disidratazione (tutti i casi ovviamente, ricordando solo febbre, vomito, diarrea, sudorazione profusa, ustioni, occlusione intestinale, volo protratto in aereo), digiuno, Paz. terminale,  diuretici in eccesso (iatrogeno e volontario), eliminazione di mezzo di contrasto rxgrafico, tossiemia gravidica, glomerulonefrite acuta, sindrome nefrosica, scompenso cardiaco, sindrome epato-renale, ascite, anasarca;
<: iperidratazione, diabete insipido (rientro nella norma con vasopressina), talora nella pielonefrite cronica e nel LES, ipertensione maligna, infusione di plasma expanders.

diretta-addome-occlusione-intestinale

pH: range di normalità ampio, 4.6 – 8.0 per le normali e fisiologiche interferenze della dieta, orario nella giornata, ore di sonno, tempo e modalità dei pasti, delle condizioni fisiche e delle variabili metaboliche dell’individuo. Se <, siamo in campo “acido”, se > del range, in quello “alcalino”. Questo valore è specchio di una valida azione regolatrice del rene per mantenere nella norma gli ioni H+ nel sangue e nei comparti extra-cellulari, agendo sul loro metabolismo ed anche su quello dell’ammonio e del Na+, con una fisiologica attività tubulare, e quindi di riassorbimento. Le interferenze patologiche su questo valore sono di tipo metabolico e respiratorio rientrando nel grande capitolo del “sistema tampone acido-base” regolato da polmoni, reni ed apparato osseo nelle emergenze – scompensi.
pH >: vomito e lavande gastriche, infezioni dell’apparato renale in toto, fasi dell’insufficienza renale, diuretici risparmiatori di potassio e Na-disperdenti, ipocapnia da iperventilazione per problemi respiratori o neurologici, nelle diete vegetariane o addirittura veganiche; mirtilli e prugne alcalinizzano le urine.
Un pH alcalino urinario è condizione favorente una litiasi da ossalati di calcio (ma anche con urine neutre), carbonato di calcio, fosfato di calcio, fosfato di magnesio, fosfato idrato di ammonio e magnesio (o struvite, per lo più nella donna per infezioni da batteri ureasici tipo Proteus);
pH <: in tutti i casi di disidratazione, diarrea e cachessia in particolare, chetoacidosi diabetica, alcool e fumo, senescenza e fasi dell’insufficienza renale, ipercapnia per problemi respiratori (enfisema, BPCO, obesità, apnee notturne ed altro) o neurologici (meningiti, traumi, tumori od altro), nel sonno e nell’ipersonnia (acidosi respiratoria), diete iper-proteiche e quelle molto ricche di frutta e verdura, tranne mirtilli e prugne.
Un pH acido urinario è condizione favorente una calcolosi renale uratica, da xantine e cistina (vedi avanti).

Fondamentale per la diagnosi orientativa, la presenza di componenti anomali come:
glucosio (glicosuria) con iperglicemia: stabile per lo più nel diabete mellito, ma anche in patologie della tiroide, surrenali, ipofisi o da somministrazione dei rispettivi ormoni (tiroidei, adrenalina e corticosteroidi, ACTH; da indometacina ed isoniazide; malattie del fegato, ictus cerebrale; da morfina, anestetici e tranquillanti; diabete renale, malattia tossica dei tubuli renali da piombo, mercurio, tetracicline; malattie renali infiammatorie come la nefrosi e la glomerulonefrite acuta;
glicosuria con glicemia normale;
amilasi e lipasi: vedi articoli specifici;
chetoni
(chetonuria): diabete mellito, glicosuria renale, malatia da immagazzinamento di glicogeno, digiuno, dieta iperlipidca, dieta iperproteica, ipertiroidismo, febbre, gravidanza ed allattamento;
urobilinogeno: > dell’emolisi, tipo anemie emolitiche, emorragie intra-parenchimali come l’infarto polmonare o le contusioni severe, colangite, danno parenchimale epatico della cirrosi ed epatiti. L’urobilinogeno < nell’ostruzione completa della via biliare;
proteine vedi elettroforesi proteine urinarie,
emoglobina e sangue: infiammazioni, infezioni, traumi, stress, febbre, tumori, nelle patologie della coagulazione, nelle corse protratte e maratone per trauma della pianta dei piedi, infarto renale, ematuria con emolisi nelle urine, emolisi intra-vascolare da parassiti nella malaria e durante la febbre di Oroya da Bartonella bacilliformis, crisi da favismo, da anticorpi come nelle reazioni trasfusionali, anemie emolitiche acquisite, emoglobinuria parossistica notturna; da naftalene e sulfonamidi; nelle ustioni profonde ed estese; per nefrotossicità da anfotericina B e bacitracina; per sanguinamento da cumarolici, fenilbutazone, indometacina; per emolisi da acido acetil-salicilico;
mioglobina: distrofia muscolare, sindrome da schiacciamento, ischemie distrettuali, infarto miocardico (livelli significativi entro 48 ore e talora dopo un’ora soltanto potendo precedere alterazioni dell’ECG, delle troponine e degli enzimi specifici), esercizio fisico intenso e protratto, maratona e marcia, convulsioni, elettroshock, alcool, diabete complicato da acidosi, ipopotassiemia, avvelenamento da monossido di carbonio e barbiturici, febbre ed infezioni sistemiche), morso di serpenti di mare, deficit da fosforilasi (sindrome di Mc Ardle); infine circa nel 50% dei Pazienti con malattie muscolari progressive in fase acuta: dermatomiosite, polimiosite, LES;
creatina > (creatinuria): crescita staturale dei ragazzi, gravidanza, prime due settimane del

Acromegalia: donna a 6,16,33,52 anni. Da Davis-Christofer, T. Surg., Sabiston 1977

puerperio, digiuno, dieta ricca di carne cruda e caffè, amiotonia congenita, distrofia muscolare, poliomielite, miastenia gravis, traumi da schiacciamento, ustioni, fratture, mioglobinuria acuta parossistica, ipertiroidismo, morbo di Addison, sindrome di Cushing, acromegalia, diabete, castrazione maschile, terapia con cortisonici, metil-testosterone, ACTH e DOCA (deossicorticosterone acetato), infezioni, leucemia, LES;
creatina <: ipotiroidismo, steroidi anabolizzanti;
creatinina >: da farmaci: acido ascorbico, corticosteroidi, levodopa, metildopa nitrofuranici;
creatinina <: androgeni e steroidi anabolizzanti, tiazidici;
porfirina (porfirinuria): maggiormente da coproporfirina. Avvelenamento da piombo, cirrosi epatica, epatiti infettive, porfiria;
acido 5-idrossi-indolacetico>: sindrome da carcinoide (il più frequente è quello dell’appendice), ingestione di pomodori, melanzane, banane, avocados, prugne, noci, soluzione di Lugol, reserpina, fenotiazine, carbamato (vedi comunque al riguardo il link precedente);
acido 5-idrossi-indolacetico <: da farmaci: (cloro)promazina, imipramina, isoniazide, inibitori delle MAO, metildopa, fenotiazine, prometazina;
LDH >: cancro del rene, vescica e prostata (di una certa valenza), glomerulonefrite in fase acuta, nefriti in LES, sindrome nefrosica, necrosi tubulare acuta, nefrosclerosi diabetica, infarto renale, pielonefrite acuta (25% dei pazienti), cistite, pielografia retrograda, IMA se LDH sierica >.

Elettroliti e sali: sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo in varie patologie ed in risposta a vari schemi terapeutici (qui non si parla di patologia). Ampi range di normalità dovuta al tipo di dieta, di bevande, di terapie ed alla diuresi/24h. A grandi linee ritengo utile riferire sul sodio, potassio, cloro e calcio:
sodiuria <: perdita di sodio extra-renale con ipovolemia, iperazotemia pre-renale con oliguria acuta, severa ipovolemia con inspissatio sanguinis talora ed edemi diffusi fino all’anasarca;
sodiuria >: insufficienza surrenalica, perdita renale di sali, necrosi tubulare acuta, secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, dieta ipersodica;
potassiuria o kaliuria <: perdita di potassio extra-renale (vedi potassiemia <);
potassiuria >: nefropatia potassio-disperdente;
cloruria >: alcalosi metabolica cloropenica.
calciuria >: iperparatiroidismo, forma idiopatica, dieta ipercalcica e/o iper-lattea, immobilizzazione maggiormente nei bambini, lesioni litiche ossee metastatiche o da mieloma multiplo o da osteoporosi primitiva o secondaria ad ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, eccesso di assunzione di Vitamina D, androgeni, steroidi anabolizzanti e corticosteroidi, colestiramina, viomicina, diuretici mercuriali (obsoleti), cloruro d’ammonio (talora nella liquirizia, vodka e come fertilizzante), sindrome di Fanconi, acidosi tubulare renale;
calciuria <: ipoparatiroidismo, rachitismo, osteomalacia, steatorrea, insufficienza renale, carcinoma prostatico metastatizzato, tiazidici;
nitrati e nitriti: sono sali di azoto, rispettivamente No3- e No2 contenuti nelle verdure fresche e nei conservanti di carni ed insaccati, eliminati con le urine. Piccole quantità di nitriti vengono pertanto fisiologicamente repertati nelle urine; se invece si ritrovano in discreta entità è verosimile che ci si trovi difronte ad un’infezione urinaria da vari germi Gram pos e neg, in quanto capaci di metabolizzare i nitrati in nitriti.

Ormoni:
aldosterone >: dieta normosodica, iper-aldosteronismo primitivo: adenoma surrenalico più frequentemente del carcinoma e dell’iperplasia bilaterale; iperaldosteronismo secondario con patologie edematogene: scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, cirrosi scompensata; ipertensione arteriosa essenziale, maligna, da stenosi dell’a. renale; acidosi tubulare renale, emorragie, reninoma, dieta iposodica, tossiemia gravidica;
aldosterone <: ipoadrenalismo, pan-ipopituitarismo, pseudo-aldosteronismo da ingestione abnorme di liquirizia con ipertensione da ritenzione di sodio, ipopotassiemia e < dell’attività reninica plasmatica;
noradrenalina (norepinefrina) >: feocromocitoma, tumori della cresta neurale (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma), distrofia muscolare progressiva ed in alcuni casi di miastenia gravis, attività fisica intensa e protratta;
acido vanil(lil)mandelico (VMA) metabolita urinario dell’adrenalina e della nor-adrenalina, vedi sopra; falsi positivi da ingestione di caffè, thè, cioccolato, vaniglia, banane; farmaci: inibitori della MAO, acido acetil-salicilico, acido nalidixico;

17-chetosteroidi >: iperplasia cortico-surrenalica con le sue due manifestazioni cliniche della sindrome adreno-genitale e di quella di

Calne R., Pollard S.G., Atlante di Chirurgia, 1991: utero e annesso sin.

Cushing, adenoma e carcinoma cortico-surrenalico, tumori ovarici virilizzanti come l’arrenoblastoma e quello a cellule luteiniche, tumore a cellule interstiziali del testicolo, iperplasia o tumore ipofisario, stress severo, terzo trimestre di gravidanza; da farmaci: testosterone od ACTH, cloramfenicolo (CAF), cloropromazina, desametazone, eritromicina, acido nalidixico, oleandomicina, penicillina, fenotiazine, quinidina, spironolattone;
17-chetosteroidi <: morbo di Addison, panipopituitarismo, mixedema da ipotiroidismo, cachessia, nefrosi, ipogonadismo da castrazione nell’uomo, agenesia ovarica; da farmaci: clordiazepossido, estrogeni, promazina, reserpina;
pregnandiolo >: arrenoblastoma, iperfunzione da varie cause della corteccia surrenalica, cisti luteinica dell’ovaio;
pregnandiolo <: morte del feto, alcuni casi di minaccia d’aborto, tossiemia gravidica, amenorrea;
gonadotropine corioniche >: gravidanza normale, alcuni casi di mole idatiforme, corionepitelioma dell’utero e del testicolo;

Testut e Jacob, 1906 – ipofisi

gonadotropine corioniche =: morte fetale, stato non gravidico;
gonadotropine ipofisarie >: menopausa, andropausa, ipogonadismo primitivo, fasi precoci dell’iperpituitarismo;
gonadotropine ipofisarie <: ipogonadismo secondario, fase tardiva dell’iperpituitarismo, malattia di Simmonds (deficit ormonale ipofisi ant.).

Varie nel sedimento:
chilo (chiluria) essenzialmente chilomicroni con l’aspetto di globuli di grasso accompagnati da ematuria; rarissima, vede la sua causa nella ostruzione delle vie linfatiche addominali retro-aortiche da carcinosi o invasione da filaria bancrofti;
lipidi (lipuria): tutte le frazioni possono essere presenti.  Nel diabete mellito grave, sindrome nefrotica, eclampsia severa, avvelenamento da fosforo e da monossido di carbonio;
feci (fecaluria) evento drammatico da me vissuto in una ventina di casi, il più giovane era un 31enne con diverticolite cronica del sigma recidivante, operato e guarito, il più anziano un pluri-novantenne con C.V. a permanenza e cancro del sigma, occulto, fistolizzato in vescica con rene sin. escluso (il C.V. si ostruiva, e durante i lavaggetti ed il cambio del catetere, feci: decesso rapido per sepsi ed insufficienza renale cronica riacutizzata);
aria-gas (pneumaturia) l’emissione di gas del retto-sigma dalla vescica è rarissima e si associa alla fecaluria;

Cellule:

Edouard Manet – Bar aux Folies Bergère (part.)

leucociti per lo più granulociti neutrofili, rari normalmente, ma se più numerosi valutare patologie renali o delle vie escretrici: febbre, stress fisici. A temperatura ambiente, > 2 ore, degenerano
cellule epiteliali di sfaldamento > in caso di infiammazioni o degenerazioni per esaltato turn-over dell’epitelio. 3 tipi:
cellule tubulari renali libere od incluse in cilindri, con goccioline lipidiche citoplasmatiche,
cellule dell’epitelio transizionale delle vie urinarie, tranne regione del trigono, uretra femminile ed uretra distale maschile, dove sono presenti le
cellule squamose.

Ancora nel sedimento:
muco nelle urine a valenza di situazione “irritativa” cellulare da inquadrare;
batteri da valutare un’infezione delle vie urinarie, od inquinamento soprattutto  se presenti germi misti. Utile talora l’esame batterioscopico con il metodo Gram; l’odore ammoniacale, l’aspetto torbido e la leucocituria portano ad una diagnosi di infezione delle vie urinarie; nell’ambito dell’inquinamento si possono rilevare tracce fecali (residui di fibre carnee, cellule e fibre vegetali, granuli di amido, peli ed altro;
miceti e spore spesso di significato non patologico, ma se si tratta di pazienti immuno-depressi o diabetici, è la clinica con la sua anamnesi prossima e remota che inquadrano il caso in esame;
protozoi presente, spesso come segno di contaminazione da secreto vaginale, è il trichomonas; importante associare il controllo della presenza di leucociti ed eventualmente eseguire un esame al microscopico per osservare i movimenti della membrana ondulante e delle ciglia vibratili;
cilindri per precipitazione di materiale proteico vario di provenienza dai glomeruli e/o dai tubuli; la condizione di formazione di essi sta nell’alta concentrazione di materiale con pH basso, acido. La patologia responsabile è a livello renale, di organo o parcellare, ma possono comparire anche in stati banali febbrili e sforzi fisici. L’aspetto dei cilindri:
ialino, di sole proteine,
granuloso, proteine più cellule epiteliali tubulari
ialino-granuloso,
cellulare per proteine inglobanti leucociti, eritrociti, cellule epiteliali;
con inclusioni lipidiche ed emoglobina o emosiderina
cilindri cellulari da patologia renale infettiva o degenerativa
cilindroidi 0 pseudo-cilindri con muco, fibre varie, cellule epiteliali, leucociti, globuli rossi, batteri, spore e sali,
gocce lipidiche nelle nefrosi
bolle di aria
filamenti di muco
fibre animali e vegetali

cristalli (Baccarat, lampadario, part.)

cristalli sono normalmente presenti per precipitazione post-minzionale dovuta a temperatura ambientale, pH, tempo intercorso dopo l’emissione. Metabolismo ed alimentazione sono i due fattori principali. La patologia è maggiormente correlata alla grandezza dei cristalli piuttosto che al loro numero. Da riferire sui cristalli di:
acido urico
: urati a losanga, granuli o grosse zolle nelle forme amorfe, nelle altre, a botte, romboidali-poligonali, ad aghi e ciuffi, pseudo-cistina, a rosetta, a manubrio. Nelle diete ricche di purine; in patologia: gotta, leucemie, terapia citostatica, febbre a varia eziologia;
urato di ammonio, urati a losanga, sferule talora con aspetto spinoso: in urine ricche di acido urico in seguito a fermentazione ammoniacale;
ossalato di calcio
di vari aspetto. Se di calcio monoidrato, rotondeggianti od ovoidali, sedi di-idrato, pseudo-eritrocitari, a busta di lettera con croce di Sant’Andrea, a clessidra, stella ed altri rari. Questi calcoli sono molto frequenti dopo ingestione di alimenti ricchi in acido ossalico, tipo cacao, cavoli, lattuga, mele, nocciole, pomodori, rabarbaro, spinaci e bietole soprattutto e thè. In patologia: iperossaluria primitiva e catabolismo glico-lipidico e proteico. Circa il 10% dell’ossalato rilevabile nelle urine è proveneinte dalla dieta, il metabolismo endogeno è invece responsabile del rimanente (fonte: Dr. Luigi Benecchi);
fosfato di calcio a zolle, se amorfo, altrimenti a sbarre a rosetta od isolate. E’ comune nella dieta vegetariana. Il loro rilievo ripetuto è indice di tendenza alla litiasi e sintomo di sovradosaggio di vitamina D, iperparatiroidismo, diete sbilanciate, diabete mellito scompensato, eccessivo introito di alcool o aspirina, emorragie e politraumi;
fosfato bibasico di calcio
in granuli terrosi;
triplofosfato (ammonio-magnesiaco)
cilindri a coperchio di bara, a forbice, a foglia di felce, piuma, a lamine; se riscontro abituale, tendenza alla litiasi e controllo per eventuale infezione batterica recidivante da Gram neg. con urine alcaline per produzione di ammonio ureasico;
colesterolo
in lamine sottili, soprattutto nelle nefrosi provenienti dalle cellule epiteliali in degenerazione grassa, con gocce di colesterolo associate;
acido ippurico
a prisma, nel diabete mellito, febbre, epatopatie, affezioni febbrili acute, come conservante nella maionese, in farmaci per problemi oro-faringei, dentifrici e colluttori, ma soprattuto nei mirtilli (fonte: Hegnauer rif. in Plants, 2000);  dato che è anche proveneiente dal toluene, esiste il rischio di esposizione eccessiva come malattia professionale;
solfato di calcio aghi o prismi a formare rosette: nelle affezioni febbrili;
carbonato di calcio si presentano in sferule o piccoli manubri. Le cause si sovrappongono a quelle che producono cristalli di fosfato di calcio: sintomo di sovradosaggio di vitamina D, iperparatiroidismo, diete sbilanciate, diabete mellito scompensato, eccessivo introito di alcool o aspirina, emorragie e politraumi;
xantina
in lamine romboidali, come consequenza negativa della terapia dell’iperuricemia con allopurinolo e per deficit rari enzimatici;
cistina
esagonali, patognomonico di litiasi in cistinuria (malattia autosomica recessiva per deficit di riassorbimento della cistina nel tubulo prossimale renale);
tirosina
aghiformi a ciuffi o covoni, nelle gravissime e talora letali epatiti acute (atrofia giallo-acuta, avvelenamenti, tossiche, virali, alcool;
leucina, sferoidali, come per la tirosina.