infezione della ferita chirurgica (S.S.I.: Surgical Site Infection)

It’s better to have a perfect surgeon

l'urlo (Skrik) di Edvard Munch (1893)

with poor aseptic technique
than perfect aseptic technique
and a poor surgeon.

Questa frase è la conclusione di un lavoro di Cruse, chirurgo canadese, attraverso uno studio condotto per 10 anni.
(fonte: Cruse P. Wound infection surveillance. Rev. Infect. Dis. 1981; 4(3): 734-7).

Ma se il chirurgo è realmente perfetto ed io direi “quasi”, presto anche la sua tecnica lo sarà dal punto di vista della sterilità.

L’organizzazione del controllo delle ferite chirurgiche è un’esperienza che ha coinvolto tutti noi in Reparto, io referente dal 2007 al 2009, con la preziosa, paziente (!) e fattiva collaborazione della Dr.ssa Ines Bianco, Responsabile della Microbiologia e membro della C.I.O. (Commissione Infezioni Ospedaliere).

Prima però alcuni dati di statistica sanitaria di interesse chirurgico.
Nel 2009 il tasso di ospedalizzazione in Italia è stato di circa 118 dimessi, quindi senza i decessi, per 1.000 residenti, in base al censimento del 2001 (fonte: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1310_allegato.pdf). Da qui risulta un numero totale di ricoveri pari ad 11 milioni 7mila 500. Il numero degli interventi stimati, su 6.000 chirurghi è pari a circa 4 milioni 500 mila/anno (fonte: http://www.tantasalute.it/articolo/chirurgia-italiana-le-statistiche/6187/).
Ed ancora:
le infezioni dovute a “cure mediche” sono pari al 7,63/100.000 dimessi, mentre le infezioni “post-chirurgiche”, le S.S.I., salgono a 161,12/100.000 dimessi.
Per inciso l’evento “embolia polmonare e DVT” (Deep Vein Thrombosis) cioè flebotrombosi profonda (post-chirurgica) ha un’incidenza di 168.85/100.000 dimessi (fonte: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1310_allegato.pdf).
Le infezioni nosocomiali rappresentano la più importante causa di morbilità e mortalità nel periodo post-operatorio, precedendo i problemi cardio-vascolari acuti e le problematiche trombo-emboliche.

Testut-Jacob,1906 - embolie veno-arteriose, grande e piccola circolazione

E veniamo ora al nostro lavoro specifico.

Unità Operativa Chirurgia – Ospedale di L…
Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico durante il ricovero e nel follow-up post-dimissione.

La sorveglianza delle SSI (Surgical Site Infection) è un importante componente della strategia di riduzione del rischio di infezione nei reparti chirurgici. Uno studio americano, lontano, del 1980-83, ma valido tuttora concettualmente, sull’efficacia dei programmi di controllo delle infezioni nosocomiali è lo SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control project) (fonti: http://aje.oxfordjournals.org/content/111/5/472.full.pdf ed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3849273) ha dimostrato che gli ospedali con il più basso tasso di infezioni sono quelli in cui esistono forti programmi di sorveglianza e controllo, dove si assiste ad una riduzione delle infezioni che va dal 30 al 50%.

Obiettivo del progetto di sorveglianza è quindi valutare il rischio di infezioni del sito chirurgico, verificarne l’effettivo tasso ed individuare strategie per la loro riduzione. La profilassi viene eseguita secondo i protocolli di Reparto che rispondono alle linee guida delle Società scientifiche di riferimento.

Il programma di sorveglianza impostato include l’impiego di definizioni di infezioni epidemiologicamente valide (Tabelle 1 e 2) e di efficaci metodi di sorveglianza e di stratificazione dei tassi di SSI in accordo con i fattori di rischio associati al loro sviluppo.

Stratificazione del rischio per SSI, secondo l’N.N.I.S. (National Nosocomial Infection Surveillance system report) (fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/414409_4): tre categorie di variabili sono state dimostrate essere attendibili fattori predittivi del rischio di SSI:
l. quelle che stimano il grado intrinseco di contaminazione microbica della ferita chirurgica;
2. quelle che misurano la durata dell’intervento;
3. quelle che servono come indicatori della suscettibilità dell’ospite.

Per la valutazione del rischio si è scelto di utilizzare la scala di rischio NNIS che è intervento-specifica e si applica a raccolte di dati di sorveglianza. La scala ha un range che va da 0 a 3 punti, considerando tre variabili indipendenti e dello stesso peso ed ognuna vale un punto quando presente. Le tre variabili sono:
l. classificazione dello stato fisico del Paziente >2 secondo la American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification (Tabella 4);
2. ferita chirurgica classificata come contaminata o sporca/infetta (Tabella 3);
3. durata dell’intervento superiore a T, dove T è il 75° percentile della durata in cui ogni intervento dovrebbe essere eseguito.

Sorveglianza delle SSI nel Paziente ricoverato
Per identificare i pazienti ricoverati con SSI sono stati utilizzati due metodi:
l. osservazione diretta della ferita chirurgica da parte di un chirurgo o di un infermiere ad hoc esperto,
2. identificazione indiretta in collaborazione con l’unità di Microbiologia attraverso l’analisi dei report di laboratorio e dei risultati dei test colturali.
I dati vengono riportati dal personale medico e infermieristico deputato alla sorveglianza nella scheda di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico nella parte riguardante il ricovero, avendo cura di compilarla in tutte le sue parti ed in particolare di specificare:
classificazione ASA: indicare la classe ASA facendo riferimento alla tabella n.4,
classificazione ferite chirurgiche: indicare la classe della ferita facendo riferimento alla tabella n.3,
infezioni della ferita: indicare il tipo di infezione facendo riferimento alla tabella n.1 ed indicando se necessario l’organo/area,
indagini microbiologiche: indicare il tipo di esame colturale richiesto ed il microrganismo rilevato,
reintervento entro 30 giorni: vanno segnalati eventuali interventi chirurgici nei 30 gg. successivi all’intervento principale, effettuati sulla stessa sede del primo intervento e motivati dall’insorgenza di complicanze. Nel caso di nuovi interventi entro 30 giorni, ma in sedi anatomiche diverse dalla prima, si compila una nuova scheda di sorveglianza,
procedure invasive: il drenaggio posizionato in sala operatoria al termine dell’intervento chirurgico, collegato a sacca con valvola anti-refiusso. In presenza di situazioni diverse il sistema di drenaggio deve essere classificato come aperto.

Tabella 1 – Criteri per la definizione dell’infezione del sito chirurgico (SSI). Prima dei dati, ricordo che tutte le ferite chirurgiche sono contaminate da batteri, ma solo una loro minorità raggiunge un’infezione clinica. Questa, in molti Pazienti non si sviluppa per gli efficienti poteri di difesa personali. Si ricorda inoltre che il rischio infettivo peri-operatorio si prolunga spesso ben oltre il termine dell’intervento, per le conseguenze del trauma, dell’eventuale allettamento o dello sviluppo di fenomeni infiammatori tali da alterare la normale omeostasi locale o generale del Paz.  Circa il 68% dei casi di SSI avviene domiciliarmente (dato del 2004), ma questa cifra è da considerarsi forse sottostimata per i tempi precoci delle dimissioni: il dato non prevede le giuste variabili, ognuna con peso clinico diverso, tipo condizioni cliniche, nutrizionali e metaboliche del Paz. in ASA, intervento in elezione o urgente, durata dello stesso, ecc. (fonte: Centers for Diseases Control and Prevention, 1992. Horan T.C. et Coll. CDCP definitions of nosocomial S.S.I. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1992; 13: 606-608).

SSI incisionali superficiali
Infezione che incide nei 2/3 dei casi di SSI, si verifica entro i 30 giorni successivi all’intervento riguardante solo il tessuto cutaneo o sottocutaneo dell’incisione, più presenza di una delle seguenti caratteristiche:
– drenaggio purulento dalla superficie dell’incisione con o senza conferma di laboratorio,
– microrganismi isolati da una coltura praticata in modo asettico, ottenuta o dal liquido o dal tessuto derivanti dall’incisione superficiale,
– presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione secondo il paradigma del medico francese, romano di adozione

Celso - Aulo Cornelio

Aulo Cornelio Celso (Francia 14 a.C. – Roma 37(?) d.C.): dolore o tensione, gonfiore localizzato, arrossamento, calore e l’incisione superficiale è deliberatamente aperta dal chirurgo a meno che l’incisione non presenti un colturale negativo,
– diagnosi di SSI superficiale incisionale eseguita da un chirurgo o da un medico curante.

Le seguenti condizioni non depongono per una SSI:
sutura con ascesso (infiammazione minima e suppurazione confinata al punto di penetrazione della sutura), infezione di una episiotomia o di un sito di circoncisione di un neonato, infezione di un’ustione, SSI incisionale che si estende alle fasce e agli strati muscolari (vedi SSI incisionali profonde).

 

pseudomonas, foto WHO

SSI incisionali profonde.
Infezione che si verifica entro 30 giorni dall’intervento (se non viene lasciata in situ una protesi) o entro 1 anno (se è stata posizionata una protesi e l’infezione appare correlata con l’intervento) e coinvolge i tessuti molli sottostanti l’incisione (ad es. fasce e piani muscolari); a ciò si deve associare la presenza di almeno una delle seguenti condizioni:
I. drenaggio purulento da una incisione profonda ma non da un organo/area facente parte del sito chirurgico,
2. un’incisione profonda spontaneamente deiscente o aperta deliberatamente dal chirurgo quando il Paz. manifesta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°C), dolore localizzato, tensione, a meno che il sito abbia un esame colturale negativo,
3. ascesso o altra evidenza di infezione coinvolgente il piano profondo dell’incisi0ne, individuati all’osservazione diretta, durante un reintervento, o un esame istopatologico, ecografico o radiologico,
4. diagnosi di SSI incisionale profonda posta da un chirurgo o da un medico curante.
Note: da considerare come SSI incisionale profonda un’infezione che coinvolga sia la superficie che la profondità dell’incisione, considerare come SSI incisionale profonda un’infezione di organo/area che drena attraverso l ‘incisione.

 

SSI di organo/area/cavità
La mortalità è del 3.5%. lnfezione che si è manifestata entro 30 giorni dall’intervento, se nessuna protesi è stata posizionata od entro l anno se è stata posizionata e l’infezione appare correlata con l’intervento ed interessa la regione anatomica (es. organi od aree) al di fuori dell’incisione che è stata aperta o manipolata durante l’intervento, più presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche: secrezione purulenta da un drenaggio posto nella regione anatomica dell’intervento, isolamento di microorganismi da una coltura fatta asetticamente o da un liquido o da un tessuto nell’organo/area, un ascesso od altra evidenza di infezione coinvolgente l’organo/area che è individuata all’esame diretto, o durante il reintervento o durante un esame istopatologico o radiologico, infine diagnosi di SSI di organo/area posta da un chirurgo o da un medico curante (fonte: Horan T.C. et Coll. CDC definitions of nosocomial surgical site infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10): 606-8).

Definizione del NNIS: un corpo estraneo impiantabile di materiale non umano (es: protesi valvolari cardiache, protesi vascolari, cuore meccanico, protesi d’anca, patch per ernie e laparoceli), che è permanentemente posizionato in un Paz. durante l’intervento chirurgico; se l’area intorno all’incisione attraverso cui passa il drenaggio diviene infetta, non si parla di SSI: viene considerata un’infezione della cute o dei tessuti molli, originata in profondità.

staph. aureus. foto WHO

Accanto ai problemi locali, esulando quindi dalle problematiche del sito chirurgico, si hanno quadri clinici generali con ovviamente criticità clinica. Intendo riferirmi alle infezioni a distanza (apparato respiratorio ed urinario, tonsille, orecchio, parotidi; il problema nutrizionale e l’allettamento: i decubiti)  e le infezioni sistemiche o sepsi a partenza da focolai loco-regionali che vedono più frequentemente in causa questi germi: stafilococchi, enterococchi (E. faecium), enterobacteriaceae (soprattutto E. Coli, Proteus spp, Klebsiella spp) Bacterioides fragilis e Candida spp (albicans e  crusei).

Tabella 2. Classificazione sito specifica delle SSI organo/area (sec. C.D.C.&P. – 1992)
lnfezione arteriosa venosa, ascesso mammario o mastite, spazi discali, orecchio, mastoide, endocardite,

Rx ascesso polmonare dx

endometrite, occhio, oltre a congiuntiviti, tratto gastrointestinale, intraddominale, non altrimenti specificato, intracranico, ascesso cerebrale o della dura madre, articolazioni e borse, mediastinici, meningiti o ventricoliti, miocarditi o pericarditi, cavità orale (bocca, lingua, gengiva), osteomielite,
altre infezioni delle basse vie respiratorie (es. ascesso od empiema), altre dell’apparato genitale maschile o femminile,

pseudomonas, foto WHO

sinusiti, ascessi spinali senza meningite, tratto respiratorio superiore, vagina.

Tabella 3. Classificazione delle ferite chirurgiche in rapporto al rischio crescente di contaminazione e di infezione sec. la classificazione tradizionale o NAS-NCR (Accademia Nazionale delle Scienze – Consiglio di Ricerca Nazionale del lontano 1964 (non ho trovato aggiornamenti recenti).
Classe I/pulite: ferite operatorie non infette in cui non è presente infiammazione ed in cui non c’è apertura del tratto respiratorio, alimentare, genitale, urinario non infetto. In aggiunta, le ferite pulite sono chiuse per prima intenzione e, se necessario, sono drenate con drenaggi a circuito chiuso. Le ferite da incisione chirurgica seguenti a trauma non penetrante dovrebbero essere incluse in questa categoria se soddisfano i criteri. Il rischio di SSI è del 2%. Il germe più frequente è lo stafilococco aureo, per lo più proveniente da colonie cutanee del Paz., dalla sala operatoria o dal team presente; la ferita deve essere perfetta, non da trauma, senza infiammazione né drenaggi o comunicazioni con organi cavi.
Classe I/A pulite con protesi tipo ernio- o laparo-alloplastica.
Classe II/pulite contaminate: ferite operatorie in cui c’è apertura del tratto respiratorio, alimentare (E. Coli, B. fragilis), genitale o urinario in condizioni controllate e senza contaminazione rilevante. Specificatamente, interventi che interessano il tratto biliare, l’appendice, la vagina, e l’orofaringe sono inclusi in questa categoria, qualora non ci sia evidenza di infezione o di importanti errori della tecnica operatoria. I germi endogeni del Paz. sono i più frequenti. Infezioni dal 4% al 10% dei casi; eventuali esami colturali negativi.
Classe III/contaminate: quando una pesante contaminazione è in atto senza una palese infezione, tipo ferite traumatiche penetranti recenti nell’intestino od interventi elettivi alle vie genitali e biliari con esame colturale positivo. In aggiunta, sono inclusi in questa categoria interventi con rilevante interruzione della sterilità (es. massaggio cardiaco a cuore aperto) od importante perdita dal tratto gastrointestinale, in casi di grave difetto di tecnica chirurgica e quando si riscontra un’infiammzione acuta, non purulenta. I germi presenti sono misti con SSI > al 10%.
Classe IV/ sporche-infette: ferite traumatiche non recenti con presenza di tessuto ritenuto devitalizzato ed interventi che includono infezioni cliniche in atto o visceri perforati. Questa definizione suggerisce che i microrganismi che causano l’infezione postoperatoria erano presenti nel campo operatorio prima dell’intervento (fonte: Garner J.S., Simmons B.P. Guideline for isolation preacautions in Hospitals. Infect. Control, 1983; 4: 245-325).  Si ha per laparotomie esplorative per peritonite acuta batterica o per ascessi endo-peritoneali, per ferite traumatiche con ritenzione di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale o trattamento tardivo. Patogeni specifici e talora associazione con microrganismi inusuali, selezionati, soprattutto dopo ricoveri protratti, reinterventi o pregressa terapia antibiotica.
Alto rischio accertato per interventi combinati, soprattutto nei politraumi, ma non solo, verosimilmente per l’allungamento della durata dell’atto terapeutico.

Tabella 4. Classificazione della condizione clinica, ASA (American Society of Anesthesiologists).
Codice condizione fisica del paziente nel pre-operatorio.
1 Paziente in condizioni di salute normali,
2 Paziente con moderata malattia sistemica,
3 Paziente con malattia sistemica severa ma non invalidante,
4 Paziente con malattia sistemica invalidante e a rischio per la vita,
5 Paziente moribondo, con aspettativa di vita < 24 ore con o senza intervento

Nota: la classificazione ASA della condizione clinica sopra riportata era quella correntemente utilizzata al momento del suo sviluppo ed è ancora in uso nella scala di rischio NNIS. Nel frattempo, l’ASA ha revisionato il suo sistema di classificazione; la versione più recente è disponibile al sito http://wwvw.asahg.orgjprofinfo/physicalstatus.html.

Tabella 5. Caratteristiche dei pazienti e delle operazioni che possono influenzare il rischio di sviluppo di SSI

Paziente: età per compromissione fisiologica del microcircolo > i 60 anni con rischio x 3 – 6 (fonte: Davidson A.I.G. et Coll. Post-operative wound infections… Br. J. Surg. 1971; 58:333), stato nutrizionale (con vari schemi di valutazione, storico quello di P.N.I. (Prognostic Nutritional Index) di Mullen del ’79, diabete, fumo, obesità con rischio x 2 – 3  (fonte: Howard J.M. et Coll. Post-op. wound infections… 1964; Ann. Surg. 160:9) sia per il ridotto microcircolo che per l’attivazione di citochine pro-infiammatorie dell’organo adiposo, pregressa radioterapia, emodialisi, epatopatie croniche scompensate, alcoolismo, NPT prolungate, malattie infiammatorie croniche intestinali (I.B.D.), disturbi del comportamento alimentare in senso deficitario (anoressie), malattie neoplastiche, alterata risposta immunitaria da eventuale terapia steroidea cronica ad alte dosi ed immuno-modulazione: compromissione dell’immunità umorale e cellulo-mediata con riduzione-blocco dell’adesione e del killing macrofagico e della funzione delle cellule NK, inibizione della sintesi dei monociti di alcune citochine ad azione attivante i neutrofili (fonte: Esposito S. Le infezioni in chirurgia. EDIMES, Pavia, 1996; 25); fondamentale da valutare è ancora la un’infezione preesistente del Paz., da trattare energicamente, ed un suo ricovero superiore ai 4 gg. con rischio di colonizzazione da parte di germi nosocomiali, per lo più stafilococchi e germi Gram neg. di tipo ospedaliero e quindi resistenti, al posto dei predominanti Gram pos. domiciliari. La depilazione merita attenzione: da non praticarsi o da attuarsi poco prima   dell’intervento, meglio con rasoio elettrico che a lama.

Intervento: durata del lavaggio chirurgico, condizioni di salute del personale in sala op., antisepsi della cute del Paz., rasatura preoperatoria, preparazione pre-operatoria della cute, durata dell’intervento (timing), profilassi antibiotica (Cefazolina in primis), ventilazione delle sale operatorie, inadeguata sterilizzazione degli strumenti, materiali estranei nel sito operatorio, drenaggi chirurgici, tecnica chirurgica, scarsa emostasi, mancata chiusura degli spazi morti, trauma tissutale (fonte: Guideline for Prevention of S.S.I., C.D.C., Atlanta, U.S.A., 1999 e 2008)., l’emotrasfusione omologa ha effetto immuno-depressivo per deficit dell’immunità cellulo-mediata (fonte: Tartter P.I. et Coll. Blood transfusion, skin test reactivity and lymphocites in inflammatory bowel disease. Am. J. Surg. 1986; 151:358)  e peggiora la prognosi; l’ideale auto-emotrasfusione non si può applicare sempre, purtroppo. Aumentare la disponibilità di ossigeno del Paz. probabilmente esalta la produzione di agenti che stimolano l’eradicazione fagocitaria dei microbi, mantenere costante e buona la temperatura corporea del Paz. poichè la vasocostrizione da ipotermia provoca ridotto apporto di O2 e quindi il deterioramento della funzione fagocitaria (fonte: Wenisch C. et Coll. Mild intra-op. hypotermia reduces production of reactive O2 intermediates … Anesth. Analg. 1996; 82:810-816) così come la glicemia, dannosa > 200 mg/dl.
A seconda della sede di intervento abbiamo il 12% degli interventi sul colon-retto, l’8.2% degli interventi sullo stomaco, nel 7% nella ginecologia ed ortopedia, nel 2.8% delle appendicectomie, nell’1.5% delle VLC e nello 0.9% delle   mastectomie.
L’infezione post-operatoria comporta un prolungamento della degenza pari al doppio del periodo previsto per i casi non complicati. Nel 2001 la spesa di tale complicanza ha raggiunto gli 1.6 miliardi di dollari negli USA. A ciò vanno aggiunti i costi “indiretti”: biologico in senso fisico, sociale per mancata produzione lavorativa da parte del Paz.,  nonché quelli “intangibilipsicologici per sofferenza e disagio fisico e morale.

Scheda tipo del Paziente impiegata nella mia (ex) U.O.
Unità Operativa Chirurgia – Ospedale di L…
Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico durante il ricovero e nel follow-up post-dimissione.

Reparto: Sorveglianza durante il ricovero

Cognome………. Nome………. C.C. n°:… n° tel….
Data nascita..-..-…. Data ricovero..-..-…. Data interv…-..-…. elez….urg ….
Profilassi no:… sì… farmaco………. Operatore: Dr….……..  ………….Intervento:……………..
Scala di rischio NNISS: durata intervento min….ASA…sala aperta > 4h. sì…no…
Ferita: classe….. Punteggio NNIS…..
Ricovero Rianimazione nel post-op. no…sì…giorni:…
Procedure invasive: no…sì…: drenag. chir…, dren. spontaneo…, parenterale…
catet.ven. perif.:…C.V.C.:…, catetere arterioso:…, catetere vescicale:…
Infezioni ferita: no…sì:… data insorgenza:..-..-….
Tipo: superñciale…profonda…d’organo/area……….sepsi: no…sì…
Indagini microbiologiche: no…sì…microrganismo/i……….
Terapia no…sì… tipo di farmaco per terapia……….
Motivazione per terapia……….durata……….
Reintervento data:..-..-….tipo:……….Data dimissione:..-..-….

Ambulatorio: follow-up post-dimissione.
Un numero elevato e variabile di SSI sono scoperte dopo che i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale e soprattutto nel periodo compreso entro 21 giorni dall’intervento. Per evitare allungamenti dei tempi di ospedalizzazione dopo l’intervento, l’ambulatorio effettua controlli periodici del Paziente a giorni…

Data I° controllo:..-..-…. terapia antibiotica no…sì… farmaco……….
Condizioni della ferita: rossore/edema… deiscenza parziale… deiscenza totale…pus…
Indagini microbiologiche: no…sì… microrganismo/i:……….
Data II° controllo:..-..-…. terapia antibiotica no…sì… farmaco……….
Condizioni della ferita: rossore/edema… deiscenza parziale… deiscenza totale… pus… indagini microbiologiche: no…sì… microrganismo/i:………. terapia: no… sì… farmaco……….

I metodi di sorveglianza ambulatoriale dopo la dimissione comprendono l’anamnesi, l’osservazione diretta della ferita, la medicazione e l’ eventuale esame microbiologico. I dati vengono riportati dal personale medico ed infermieristico dedicati, nella scheda di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico nella parte riguardante il follow-up post-dimissione (vedi sopra).

Personale deputato alla sorveglianza Reparto:……….

Personale deputato alla sorveglianza Ambulatorio:………..

Fondamentali: diligenza, prudenza, perizia (bisogna sempre studiare ed aggiornarsi), pulizia, colloquio empatico con il Paziente, collaborazione nell’ambito dell’U.O. e con i Colleghi della Microbiologia.

A fine articolo mi permetto di consigliare la lettura dell’articolo prezioso della Dr.ssa Bianco, medico microbiologo, dal titolo
I germi difficili del III° millennio“.
Buona lettura, daddy.

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