Ginecologia: la menopausa, contributo della Dr.ssa Manuela Mucci

Rispondo volentieri all’invito dell’ideatore di questo blog, che fra l’altro è mio cognato, scegliendo un argomento sempre attuale, in continua evoluzione per le nuove conoscenze scientifiche e cliniche e per la sua frequenza nell’ambito dell’attività giornaliera di Reparto ed Ambulatorio: la menopausa.

Menopausa: scomparsa delle mestruazioni per 12 mesi consecutivi, dovuta all’esaurimento dell’attività delle ovaie. È l’ultimo evento di una serie di modificazioni ormonali che cominciano negli anni precedenti. Non è una malattia anche se non si identifica più solo in una “crisi riproduttiva caratterizzata da sintomi fastidiosi di nessuna importanza” (Utian 1987) ma rappresenta un evento centrale, moltiplicatore dei normali processi di invecchiamento e dei rischi di malattia legati all’avanzare dell’età.

Menopausa: l’OMS la definisce come la cessazione dei flussi mestruali fisiologici, risultante dalla perdita della attività follicolare, da almeno 12 mesi consecutivi, in assenza di qualsiasi altra causa fisiologica o biologica.

Perimenopausa: compreso tra l’inizio dei sintomi climaterici e l’anno dopo la menopausa.

Climaterio: transizione dalle condizioni fisiologiche dell’età fertile della donna ai nuovi equilibri che si instaurano dopo la menopausa; inizia in genere 3-5 aa prima della menopausa e termina 4-5 anni dopo la menopausa ed è caratterizzato dalla comparsa dei sintomi della menopausa: viene considerato termine prevalentemente clinico.

Postmenopausa: segue la menopausa, caratterizzata da mancanza di produzione ormonale da parte dei follicoli ovarici.

Senilità: fase ultima della vita femminile con fenomeni involutivi legati all’invecchiamento e alle conseguenze biologiche dei periodi precedenti.

Inizio della menopausa naturale: eta’ media tra 50 – 51 anni (intervallo tra 40 e 56 anni).
La menopausa può essere indotta da:
età del menarca, condizioni socio-economiche, tabagismo, peso corporeo, familiarità, stato civile, parità, rimozione chirurgica delle

ovaie, chemioterapia o radiazioni che sopprimono l’attività ormonale delle gonadi.

Anamnesi particolareggiata, sia personale che familiare (cardio-vascolare, osteoporosi, stato di salute, abitudini alimentari, attività fisica).
Esame fisico completo: valutazione generale e ginecologica accurata, esami di laboratorio di routine, Papanicolau-test, determinazione dei dosaggi ormonali, valutazione specifica per patologie croniche, indagini strumentali, valutazione dei dati clinici, counseling relativo alle modificazioni correlate alla menopausa: sintomatologia acuta, sessualità, igiene, problemi psicologici, fattori predisponenti e patologie cardio-vascolari ed osteoporosi, strategia terapeutica, farmacologica e non. Incoraggiare la paziente ad un assiduo controllo dello stato di salute (NAMS – North American Membrane Society – 2000).

La transizione menopausale è caratterizzata altresì da molti altri cambiamenti fisici, metabolici, ormonali, sociali, psicologici con un aumento del rischio per patologie, tipo sindrome metabolica, dismetabolica, oncologica, ossea.

La nostra attenzione sarà pertanto rivolta a slatentizzare fattori di rischio endogeni ed esogeni.

Distrubi della menopausa: alterazioni del ciclo mestruale:
irregolarità temporali: in genere cicli più frequenti ma anche possibilità di cicli più lunghi;
modifica del sanguinamento: di solito maggior flusso all’inizio (a causa di cicli senza ovulazione), poi flusso ridotto, perdite di sangue possono precedere la mestruazione.

Sintomi tipici della menopausa: vampate di calore, sudorazioni notturne, palpitazioni.

I disturbi psicologici: depressione, ansia, irritabilità, insonnia e difficoltà di concentrazione.

Disturbi sessuali: secchezza vaginale, rapporti dolorosi, riduzione della libido.

Cute: la carenza di estrogeni è causa di assottigliamento e perdita di elasticità della pelle con invecchiamento cutaneo.

Rischi (probabilità di malattia dopo i 50 anni), (sec. Omodei 2002): frattura del femore 15% o di una vertebra 25%, malattia cardio-vascolare 46%, ictus cerebrale 20%, tumore mammario 10%, tumore endometrio 3%.

L’osteoporosi (le ossa diventano fragili) è un rischio della menopausa; la complicanza più grave dell’osteoporosi è la frattura del collo del femore, principale causa di malattia e mortalità; il 90% delle fratture avviene do po i 70 anni con 12 – 20% di morte ad un anno dalla frattura. Il 50% delle Pazienti perde l’autosufficienza.

Prima della menopausa, gli estrogeni proteggono dalle malattie cardiovascolari. In tale situazione di deficit invece, diminuisce il colesterolo HDL (“buono”), aumenta il colesterolo LDL (“cattivo”), aumentano i trigliceridi (*), aumenta la pressione arteriosa minima.

Il quadro metabolico: la peri/menopausa è un cluster di fattori di rischio che aumenta con l’età: obesità (con BMI >30), rapporto vita/fianchi >0,85, glicemia>110,

P.A.>140/90, trigliceridi>=150mg/dl (aumentano del 16% in genere precocememte),

HDL< 39mg/dl, colesterolo totale>> 2-3 anni prima dell’ultima mestruazione, LDL>>del 10-20% specie nel primo periodo, aumento di Proteina C reattiva, apolipoproteina B, lipoproteina (A), spostamento verso un profilo lipidico aterogenico.

Modificazione della composizione corporea: aumento massa grassa e rapporto vita/fianchi, distribuzione centrale (androide a mela) del grasso quale fattore di rischio

cardiovascolare.

Alterazione del bilancio tra introito energetico (cal. ingerite con la dieta ed influenzato da fenomeni ansioso-depressivi) e spesa energetica (metabolismo basale ed attività fisica).

In menopausa il MB < di 100 kcal/die rispetto alle donne in premenopausa.

Fattori di rischio cardio-vascolari modificabili: fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, dislipidemia , diabete mellito, obesità, vita sedentaria, stress adrenergico.

Obiettivi della gestione della menopausa: alleviare i sintomi acuti (vampate, sudorazione notturna, palpitazioni), ridurre i disturbi a medio termine, tipo secchezza vaginale, prevenire l’osteoporosi, migliorare la qualità della vita.

Come affrontare la menopausa: corretto stile di vita riguardo alla alimentazione con dieta equilibrata, attività fisica e fumo, igiene intima appropriata, terapia ormonale sostitutiva, conquista scientifica che migliora la qualità di vita della donna , fitoestrogeni.
Secondo l’F.D.A. (Food and Drug Administration), si devono trattare i sintomi vasomotori moderati/gravi, l’atrofia vulvare/vaginale moderata/grave ed attuare una prevenzione dell’osteoporosi integrando la carenza estrogena, cioè la quota mancante ormonale con la TOS (Terapia Ormonale Sostitutiva). Gli obiettivi della TOS, molto importanti, sono: inizio precoce in menopausa, basse dosi di estrogeni, controlli clinici annuali, ma essa ha anche delle controindicazioni assolute:
neoplasia della mammella sospetta o accertata, altre neoplasie estrogeno-sensibili, emorragie vaginali di origine non conosciuta, endometriosi, gravi patologie renali o cardiache, epatopatie acute e croniche in atto, patologie trombotiche e tromboflebitiche in atto o all’anamnesi.

La TOS (Terapia Orm0onale Sostitutiva) si esegue con estrogeni transdermici (cerotto) o per os e con progestinici/progesterone per os o vaginali, per controllare lo spessore dell’endometrio uterino, ispessito dagli estrogeni. Il cerotto con estrogeni a bassa dose, estradiolo in particolare, ormone già prodotto fisiologicamente prima della menopausa, è la forma più sicura perché ha meno probabilità di produrre metaboliti epatici pericolosi. Per os si impiegano estrogeni sintetici derivanti dalle urine di cavalla (Studio WHI-Women’s Health Initiative, 2002).

La terapia ormonale è sicura se: indicata, personalizzata, tenuta sotto controllo e non superiore ai 5 anni per ragioni di sicurezza, valutando rischi/benefici caso per caso ed effettuando una corretta e consapevole informazione.

Per quanto riguarda i fitoestrogeni, c’è da dire che sono sostanze di origine vegetale, dotate di attività estrogenica blanda e selettiva. Osteoporosi, aterosclerosi e tumori al seno e all’utero hanno minor incidenza in alcune popolazioni orientali. Rari i disturbi della menopausa nelle donne cinesi e giapponesi. Le loro abitudini alimentari, in particolare il grande uso di soia, spiegano questi dati epidemiologici. I semi di soia contengono isoflavoni, sostanze simili agli estrogeni, ma con minore potenza, dette fitoestrogeni.

L’azione dei fitoestrogeni di soia è più blanda, più equilibrata e più rispettosa dei delicati equilibri ormonali della donna rispetto a quella degli estrogeni. I fitoestrogeni agiscono sui recettori beta che si trovano su cellule dell’apparato urinario (vescica ed uretra), intestinale, cerebrale, polmonare e del midollo osseo, mentre gli estrogeni agiscono sui recettori alfa dell’utero, ovaie e mammelle (Mascharinec 2001, Atkinson 2001). “…i dati esistenti indicano che l’uso dei fitoestrogeni porta un beneficio potenziale nella prevenzione e terapia del ca mammario.” (Limer J.L. Breast Cancer Research 2004). Ed ancora, l’assunzione regolare di soia è associata alla riduzione del rischio di tumore endometriale dell’utero (Xu W.H. British Med. J. 2004).

L’apporto di calcio e di vitamina D, che fa assorbire il calcio alimentare, è fondamentale per la salute dell’osso, cioè per una densità ossea ottimale: ed anche questo va monitorizzato.

Vorrei chiudere questo mio intervento ricordando che come ginecologi abbiamo davanti un compito importante nel percorso diagnostico della donna in perimenopausa: dobbiamo essere consapevoli del nostro ruolo, conoscere le condizioni che possono ipotecare la salute futura, riconoscere ed intervenire nelle situazioni a rischio, non dobbiamo sottovalutare alcuna soggettività ed oggettività, dobbiamo dare consigli adeguati sullo stile di vita, adoperarci perché cresca la consapevolezza del problema e della cultura della prevenzione. Perché l’allungamento della vita media delle donne sia una conquista, è necessario prima di tutto impegnarsi con qualsiasi mezzo affinchè la qualità di vita rimanga accettabile.

Dr.ssa Manuela Mucci
già U.O. Ostetricia e Ginecologia
“San Bernabeo” Ortona (Ch), ASL Lanciano-Vasto-Chieti,
ora Clinica Pierangeli, Pescara.

(*) Utile al riguardo una pausa sul blog del mio Amico Pasquale.