Germi difficili del III° millennio: report della Dr.ssa Ines Bianco

Evoluzione delle resistenze antibiotiche e alert organisms.

Le infezioni associate alla cura rappresentano un problema di Sanità pubblica e un’emergenza in tutto il mondo, insieme all’aumento della frequenza e della diffusione di microrganismi resistenti agli antimicrobici, fenomeno di grande rilevanza legato al largo uso di antibiotici in profilassi e terapia e con importanti ricadute in termini di qualità della cura e di efficacia dei trattamenti.

L’antibiotico-resistenza è in realtà un fenomeno naturale, giacché all’introduzione di ogni nuovo antibiotico nella pratica clinica segue, a distanza più o meno breve, la scoperta di ceppi resistenti, capaci cioè di moltiplicarsi in presenza di concentrazioni del farmaco più alte di quelle che si raggiungono durante la terapia.

L’utilizzo inappropriato degli antibiotici in profilassi e terapia, dosaggi inadeguati per dose e durata, mancanza di dati epidemiologici che possano guidare una terapia empirica, sono tutti fattori decisivi per l’affermarsi delle resistenze in particolare in alcune categorie di batteri.

Un elemento fondamentale, riconosciuto e ribadito da autorevoli fonti nazionali e internazionali, nel controllo delle infezioni correlate all’assistenza e della diffusione di microrganismi multi-resistenti è rappresentato dalla formazione degli operatori e dalla possibilità di confronto e aggiornamento interdisciplinare.

Ogni anno più di 400.000 pazienti sono coinvolti in infezioni con germi multi-resistenti ed è indifferibile l’allerta agli operatori sanitari ed ai cittadini per la messa in atto di strategie comuni rivolte a sorvegliare e contrastare con interventi efficaci la diffusione di questi microrganismi.
In ambito europeo già a partire dagli anni ’90 sono stati implementati Sistemi di Sorveglianza (EARSS, European Antimicrobial Resistance) con il coinvolgimento dei Ministri della Salute di tutti gli Stati aderenti e con una serie di iniziative miranti al contenimento del problema.
E’ stata istituita la Giornata Europea degli Antibiotici, la European Antibiotic Awareness Day il 18 novembre di ogni anno durante la quale gli Stati membri si confrontano sui rispettivi programmi di contenimento di questo fenomeno e promuovono iniziative di informazione/formazione sull’uso consapevole dell’antibioticoterapia rivolte sia agli operatori sanitari sia al cittadino.

Il nostro Ministero della Salute, sensibile a questa grave emergenza, ha promosso una campagna sull’uso consapevole degli antibiotici mettendo a disposizione on-line una completa serie di documenti e opuscoli informativi dal linguaggio chiaro e diretto con lo scopo di raggiungere il maggior numero di medici e operatori del settore ma anche di cittadini, data la facilità di auto-prescrizione di antibiotici senza indicazione da parte del medico ed in assenza di una motivazione valida.

The bacterial challenge: time to react è il titolo di una pubblicazione supportata dalla European Medicine Agency (E.M.E.A.) e dall’European Centre for Disease Prevention and Control (E.C.D.C.) il cui grido di allarme richiama l’attenzione su questo problema molto serio di salute pubblica, in molti casi sottovalutato e tra il gap esistente tra l’aumento di infezioni da germi multidrugresistant e il declino della ricerca per la scoperta di nuove molecole, situazione che ci riporta bruscamente ad un’era pre-antibiotica.

Il W.H.O. (World Health Organization) ha deciso di dedicare il ” World Health Day 2011” proprio al problema dell’antibiotico-resistenza e lancerà una campagna mondiale intitolata “Combat Drug Resistance – No action today no cure tomorrow” per la tutela di questi farmaci per le generazioni future. La resistenza antimicrobica e la sua diffusione globale minacciano, infatti, l’efficacia di molti farmaci usati oggi per curare le infezioni, mentre allo stesso tempo rischiano di compromettere gli importanti progressi compiuti contro temibili killer infettivi.

I microrganismi a elevata diffusibilità e pericolosità, in grado di sviluppare e trasmettere importanti profili di antibiotico-resistenza,

staph. aureus. foto WHO

da tenere sotto stretta sorveglianza sono denominati “alert” e individuati principalmente in:
Stafilococco aureo: è un importante patogeno che è stato in grado di sviluppare, nel corso degli anni, una serie di efficaci meccanismi di resistenza. Il primo, mediato dalla produzione di beta-lattamasi, ha reso inefficaci i trattamenti con penicilline; il secondo, basato su una modificazione della proteina di membrana target, ha comportato con la resistenza alla meticillina (Stafilococco aureo meticillino-resistente o MRSA) quella a tutti i beta-lattamici spesso anche crociata con altre classi di antibiotici, fluorochinoloni, macrolidi e aminoglicosidi fino alla più recente emergenza di resistenza alla vancomicina (2002). Lo stafilococco aureo, in particolare l’Mrsa, è responsabile di infezioni connesse alla cura, specialmente in area critica, situazione che ha generato un gran numero di linee-guida e raccomandazioni volte alla sua eradicazione dall’ambiente, alla identificazione precoce dei portatori ed a misure preventive per limitarne la diffusione tra il personale di assistenza ed i pazienti sui quali ha facilità di colonizzazione. Quei Paesi che hanno messo in atto rigide misure di controllo per il contenimento della diffusione di Mrsa hanno visto premiati gli sforzi da un netto calo della percentuale di germe isolato.

enterococcus, foto WHO

Enterococchi: sono importanti patogeni da tenere sotto sorveglianza sia perché possiedono resistenze intrinseche a numerosi antibiotici (aminoglicosidi e betalattamici) sia perché sono in grado di sviluppare resistenza verso altre classi tra cui i glicopeptidi, antibiotici strategici in patologie infettive importanti. Per queste ragioni l’enteroccoco viene sorvegliato attivamente nei pazienti in ingresso in area critica.

escherichia coli, foto WHO

Enterobatteri (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.): sono tra i germi isolati più frequentemente dai materiali biologici ed anche quelli che hanno sviluppato multi-resistenze a molti beta-lattamici, chinolonici e recentemente in maniera preoccupante anche a carbapenemici. La produzione di beta-lattamasi Amp-C e di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBLs) rappresentano due tra i più importanti meccanismi di resistenza proprio ai farmaci beta-lattamici. L’Amp-C che può essere costitutiva del gene o inducibile dalla somministrazione di antibiotico è responsabile di fallimenti terapeutici se non è evidenziata in vitro e conferisce resistenza alle cefalosporine di 1a 2a e 3a generazione, all’aztreonam e ad alcune penicilline. Le ESBL invece, se presenti, conferiscono resistenza a tutte le penicilline, cefalosporine (eccetto cefoxitina) e aztreonam e vanno ricercate e segnalate.

streptococcus pneumoniae, foto WHO

Streptococco pneumoniae: spontaneamente resistente ad aminoglicosidi e poco sensibile ai fluorochinoloni, da sempre trattato con penicillina ora inizia a mostrare resistenza a quest’antibiotico, crociata con tutti i beta-lattamici. Questi ceppi resistenti alla penicillina evidenziano più facilmente una multiresistenza a macrolidi, tetracicline e cotrimossazolo.

pseudomonas, foto WHO

Pseudomonas aeruginosa: ceppi naturalmente multiresistenti in primo luogo ai beta-lattamici alle cefalosporine di 1° e 2° generazione, sono tra i germi più frequentemente responsabili di infezioni correlate all’assistenza soprattutto in area critica. Lo Pseudomonas ha incrementato nel tempo la sua resistenza a molte classi di antibiotici in particolare fluochinoloni e carbapenemici.

Acinetobacter baumannii: importante patogeno nosocomiale, responsabile di pericolosi out-break nei reparti di cure

acinetobacter, foto WHO

intensive, ha profili di resistenza molto estesi e preoccupante rapida capacità di acquisirne di nuovi. Negli ultimi tempi ha mostrato un aumento di resistenza proprio ai carbapenemici, amikacina e colistina, antibiotici utilizzati nelle infezioni sostenute da questi ceppi. Si tratta di un germe ubiquitario che è in grado di sopravvivere su numerose superfici ed essere trasmesso dal personale di assistenza con le mani. La sua presenza nei pazienti ospedalizzati rappresenta un indicatore severo.

streptococco, foto WHO

Streptococcus piogenes: germe responsabile di faringo-tonsilliti e di importanti sequele a distanza, viene trattato, soprattutto nel nostro Paese, sempre più spesso con i macrolidi, situazione che ha permesso al germe di raggiungere importanti percentuali di resistenza a questa classe di farmaci, pari a circa il 40% da noi in Italia.

Clostridium difficile: viene indicato come il principale responsabile di diarree, associate agli antibiotici in ambienti di cura. L’infezione da Clostridium difficile, in preoccupante aumento soprattutto nei reparti di

daddy 1967: senescenza

Geriatria, nelle Malattie Infettive, nelle Lungodegenze ma anche nelle Residenze Sanitarie Assistite rappresenta un problema di notevole importanza per la possibilità di recidive, l’emergenza di ceppi più virulenti ed il verificarsi di cluster ed outbreak epidemici. I quadri clinici correlati al C. difficile variano da diarree non complicate a severi interessamenti sistemici fino all’exitus e riconoscono unanimemente come fattore di rischio le terapie antibiotiche.

Le misure da adottare e le strategie, condivise a livello internazionale, per contenere efficacemente il preoccupante fenomeno dei germi multi-resistenti e delle patologie da essi sostenute riguardano:
*) l’uso appropriato degli antibiotici: ottimizzazione della scelta, dosaggio e durata della terapia antimicrobica e chemioprofilassi basate su una precisa politica sanitaria, applicazione e revisione di linee guida per la terapia antibiotica;
*) l’istituzione di efficaci controlli di sorveglianza dei germi multi-resistenti, del consumo di antibiotici e dell’utilizzo di molecole antibatteriche nell’industria alimentare e negli allevamenti di animali;
*) la ricerca di nuovi antibatterici con nuovi target o nuovi meccanismi di azione;
*) la formazione e l’informazione per migliorare la prescrizione di antimicrobici e per la sensibilizzazione delle Istituzioni e degli operatori sanitari in primis e dei cittadini, al fine di evitare il consumo inappropriato di antibiotici, meccanismo alla base dell’emergere e del consolidarsi delle resistenze; programmi di educazione e controllo per il contenimento della diffusione dei germi multi-resistenti in ambienti di cura, ospedalieri e territoriali;
*) lo studio dinamico dell’epidemiologia delle resistenze agli antimicrobici, condotto a livello locale, per fornire quotidianamente al clinico uno strumento per un uso razionale degli antibiotici e per effettuare, anche nel caso di terapie empiriche, scelte terapeutiche idonee e ragionate;
*) la fornitura di mezzi e risorse adeguate per la messa in atto di misure di controllo ambientale.

L’antibiotico-resistenza rappresenta quindi uno dei maggiori problemi di salute pubblica in Europa e nel mondo, in gran parte dovuto al cattivo uso che si fa degli antibiotici.
Il fenomeno riguarda sia l’ambito comunitario sia ospedaliero dove viene amplificato dalle condizioni dei pazienti, dal massivo uso di terapie antibiotiche e dalla facilità di trasmissione dei germi attraverso l’ambiente e il personale sanitario.
L’impegno della Comunità Scientifica Internazionale è quello, attraverso una corretta politica di formazione e informazione e il coinvolgimento di tutti gli operatori, di stimolare soprattutto l’appropriatezza nell’uso della terapia antibiotica per contenere e se possibile prevenire la diffusione della multi resistenza, vero problema sociale.

MRSA, 2009

Riferimenti bibliografici e sitografia:

pseudomonas aeruginosa e carbapenemici, 2009

1. World Health Organization.WHO Global Strategyfor Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/ CSR/DRS/2001.2.
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E. Coli e cefalosporine di III° generazione, 2009

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11. Istituto Superiore Sanità Antibiotici Difendi al tua difesa www.iss.it/anti/ (data di consultazione 25.03.2011).
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Dr.ssa Ines Bianco
Dirigente Medico Responsabile
U.O.S. Microbiologia,
Ospedale “Renzetti”, Lanciano (Ch).

A fine articolo mi permetto di consigliare, a chi interessa, l’articolo personale sul controllo della ferita chirurgica (S.S.I.): buona lettura, daddy.

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