port-a-cath dx in embolia polmonare (angiotac)

La Paziente si presenta al P.S.: domina il quadro la disidratazione per severa forma virale con febbre, vomito e diarrea in due soli giorni. Da 6 ore affanno ingravescente con esame obiettivo polmonare riferito negativo. D-dimero >>.

embolia polmonare inf. sin. (angiotac)

Referto dell’angioTac toraco-addominale con immagini: Esame eseguito con

embolia polmonare inf. dx (angiotac)

tecnica spirale MS (MultiStrato) prima e durante somministrazione di m.d.c. idrosolubile (in emergenza, nota ddg).
A livello toracico il dato saliente è rappresentato fa formazione ipodensa endoluminale a livello del ramo lobare inferiore dell’a. polmonare sin., estesa ai rami segmentari, di natura trombotica. Altra formazione trombotica endoluminale è apprezzabile controlateralmente, di dimensioni ridotte, nel ramo lobare inferiore dx, esteso al ramo segmentario posteriore.
Port-a-cath a dx. (nota ddg).
Immodificate appaiono le microformazioni nodulari nel LIS associate a piccole aree di addensamento, già segnalate nel precedente esame (3 mesi prima, nota ddg). Non

metastasi epatica unica IV°-VIII° segmento in TCX (angiotac)

versamento pleurico bilateralmente.
A livello addominale si segnala modesta riduzione delle dimensioni della formazione nodulare secondaria segnalata in ambito epatico del IV°-VIII° segmento, attualmente di circa 3.4 cm. di diametro, ipodensa con cercine iperdenso periferico, in un quadro di steatosi epatica. Vena cava inferiore, iliache comuni, esterne ed interne nella norma (nota ddg).
Non si apprezzano localizzazioni secondarie nei restanti organi parenchimatosi addominali.
Sostanzialmente immodificato il restante quadro TC: in particolare non versamento peritoneale nè significative adenopatie nelle stazioni tipiche esaminate.

La Paziente aveva un eco-doppler venoso arti inferiori nella norma. Origine della trombosi nella pelvi?
La terapia del caso in ambiente idoneo le ha fatto superare il grave problema clinico. Coumadin in corso.

(con)fusioni_intercity

A Lanciano il graphic designer del mio blog,
Luca Di Francescantonio
organizza anche quest’anno

un evento di creativi che esporranno proprie opere “incompiute”

tra design, scultura, installazione, pittura, fotografia, musica e narrativa…

Dice Luca:
“sapete quanto io tenga a creare dialogo in Abruzzo tra le creatività e le genialità locali, aldilà delle generazioni.
Sapete anche che (Con)Fusioni è un progetto che sta crescendo man mano di anno in anno, proponendosi come evento di arte alternativa a Lanciano e come interessante situazione sperimentale in Abruzzo.

Per ora vi dico che quest’anno ho con me dei preziosi coordinatori-collaboratori che hanno dato più consistenza al concetto di incompiuto e di indefinito, temi a me cari, ma che avrò modo di spiegare più in là.

Voglio solo ricordare che per questo genere di manifestazione ho un mio approccio da “pubblicitario”, ovvero non cerco di creare una semplice collettiva, bensì di dare un feedback in più, provocando il pubblico con un fine.

La fotografia mossa e sfocata e le opere pittoriche, scultoree, di design, di musica e di narrativa “non finita” suscitano di per sé la curiosità e l’interesse delle persone che vogliono riscoprire la cosidetta “arte contemporanea”.

Vi aspetto il 18, 19 e 20 maggio 2012 nei locali dell’Auditorium Diocleziano di Piazza Plebiscito a Lanciano”.

“In bocca al lupo”, Luca, io ci sarò, come avvenuto negli scorsi anni. Ti seguo consapevole e tutt’altro che confuso in questo tuo originale progetto che condivido; non come partecipante, non ne ho gli strumenti, ma come follower interessato e convinto.

La curiosità muove il mondo creativo, sia con spirito scientifico che con sentimenti di amore, volontà e forza di conoscenza anche nell’intento di creare un’originale espressione artistica, come nel tuo caso, “non finita”, cioè, credo, non definita.

Sono sicuro che la tua proposta e quindi le realizzazioni che incentivi non siano rispondenti al termine “confusione”, ma favoriscano, secondo il significato etimologico, “l’unione di due o più stati (o elementi) in uno solo“, creando emozioni nuove, particolari.

Le fatiche degli altri, se comprese, sono una preziosissima risorsa economica temporale per l’ interessato.

Grazie e a presto, stefano ddg.

Santuario-Madonna-di-Appari-Paganica-(Aq)-XII°-sec: Gesù cade con la Croce

Carissimi Amici, una Pasqua serena nel cuore, ma forse nuvolosa e con l’ombrello pronto.
Auguri: la salute in primis, la famiglia ed anche uno stabile lavoro per i tanti che cercano.

Con affetto e simpatia, ogni bene, stefano-daddy.

Pasqua è passata, con freddo, pioggia nel pomeriggio e neve sui bassi rilievi.

Ho ripreso sciarpa e cappello, l’ombrello era “al seguito”, ma il freddo continuerà per un po’ di giorni.

emo-retroperitoneo dx da rottura aneurisma aorta addominale sottorenale

Paziente di sesso maschile, 85 anni, parkinsoniano in terapia soddisfacente. Al mattino, in bagno, dolore lombare dx acuto, lipotimia, pallore. Condotto rapidamente in H., ecofast, esami di laboratorio, angioTac toraco-addominale il cui referto è il seguente:
L’esame TC è stato eseguito senza/con m.d.c. in emergenza. Il dato saliente è rappresentato da dilatazione aneurismatica dell‘aorta addominale nel tratto sottorenale, con diametro assiale massimo di 6.2 cm. circa; apposizione trombotica parietale concentrica e lume vero di 3.6 cm. circa.
La parete dell’aneurisma appare irregolare ed iperdensa in particolare in sede anteriore e laterale sin. con associato  abbondante emoretroperitoneo prevalentemente anteriore e laterale sin. Il quadro è da riferire a rottura parziale.
Non visualizzata l’origine del tripode.
Enfisema polmonare. Minimo versamento pericardico a bassa densità.
Acalasia esofagea. Ipoperfusi i filiformi vasi venosi.
Grossolano fecaloma e sovradistensione delle anse.

arteria mesenterica inferiore ben visualizzata in aneurisma aorta addominale in fase di rottura

Si segnalano circoli collaterali reno-pancreatici a dx.
Ben rappresentata l’a. mesenterica inferiore.

Paziente condotto subito in sala operatoria.

Da dire che dopo il posizionamento della protesi aortica si è manifestata un’ischemia del colon sin. che ha richiesto una resezione sec. Hartmann.

rx-torace2-proiezioni-seminoma-primitivo-mediastino

immagine TAC torace: seminoma I°vo mediastino

Il seminoma primitivo del mediastino appartiene alla famiglia dei disgerminomi, cioè neoplasie delle cellule germinali a sede extra-gonadica.
Tumore molto raro, venti volte più frequente nel sesso maschile, predilige la III° e IV° decade di vita.
La diagnosi differenziale, bioptica per esame istologico, è con il timoma ed il linfoma.

Paziente di 36 anni, autotrasportatore, celibe e fumatore. Anamnesi patologica remota: ndp.
Da 40 gg. circa iporessia, astenia, tachicardia, calo ponderale di > 10 Kg., sudorazione facile, insonnia. Tosse notturna ed affanno da sforzo lieve sono gli ulteriori sintomi che lo hanno condotto dal proprio MMG che ha richiesto subito un Rx torace in 2 proiezioni seguito da un’immediata TAC torace senza m.d.c.
Comparsa di edema a mantellina , collo “proconsolare” e giugulari turgide da compressione cavale superiore nella stessa giornata. Reclutamento il giorno dopo in un’U.O. di Chirurgia. Dagli esami di laboratorio eseguiti si evidenzia lieve neutrofilia relativa, piastrine 414.000 (v.n. 150.000-400.000), VES 18, D-Dimero 436 ng/mL (v.n. 0-278), LAD (lattato-deidrogenasi) 849 U/L (v.n. 230-480), BHCG 21.3, 452 emazie nel sedimento urinario (v.n. 0-15). Normali tutti gli altri valori, compresi il CEA, l’AFP ed il Ca 19-9.
Il giorno dopo TAC torace con m.d.c. il cui referto è il seguente:
Esame TC eseguito con tecnica spirale multistrato (MS) direttamente dopo somministrazione e.v. di m.d.c. a completamento diagnostico

stenosi tracheale "a sciabola" da seminoma primitivo mediastino

del recente esame. Si conferma estesa lesione espansiva del mediastino anteriore senza piani di clivaggio con le strutture vascolari ed infiltrazione del tessuto adiposo mediastinico. Tale tessuto appare disomogeneo per la presenza di tenui aree ipodense come per fenomeni necrotico-colliquativi e mostra lieve ma presente impregnazione contrastografica. Le dimensioni complessive risultano di 17×13 cm. circa sul piano assiale, 17×14 sul piano coronale e di 19 cm. ca. sul piano sagittale. Tale tessuto determina notevoli effetti compressivi/dislocativi sulle strutture loco-regionali. In particolare sulla trachea che appare dislocata posteriormente e verso dx con tratto prossimale “a sciabola” stenotico di 5 mm. circa e sulla vena cava superiore con riabitazione tramite numerosi circoli vascolari collaterali superficiali e profondi. Tenui aree di ipodensità parenchimale “a vetro smerigliato” si osservano nelle porzioni anteriori dei lobi polmonari superiori, in sede para-mediastinica. Cavità pleuriche libere da versamento. Concomitano linfonodi di circa 18 mm. ca. in in regione cardio-frenica. Non adenopatie dimensionalmente significative nei cavi ascellari ed al passaggio toraco-addominale. Minima falda di versamento pericardico. Tiroide in sede, normo-rappresentata, con apparente piano di clivaggio rispetto al tessuto patologico suddetto. Aree di osteo-rarefazione a livello sternale, meritevoli di accertamenti mirati.
Il quadro  descritto non è di univoca interpretazione, in prima ipotesi orienta per patologia linfomatosa, ma non è possibile escludere la pertinenza timica o quella da disgerminoma (seminoma?). Opportuna rivalutazione specialistica e progressione diagnostica clinico-laboratoristica e strumentale.

Urgente indirizzo chirurgico per la biopsia incisionale, eseguita il giorno dopo, tramite mediastinotomia anteriore “a minima” in

E-E 40x seminoma I°vo mediast.. Arch. UOC Anat. Pat., Dir. Dr. G. Pizzicannella, O.C. Lanciano

A.L. assistita. Data la stenosi tracheale si è scelta questa via e questa modalità di approccio alla lesione.

Referto esame anatomo-patologico:
descrizione macroscopica: materiale pervenuto frammentato, incluso in toto;
diagnosi istopatologica: n° 4 frammenti tissutali con estesi artefatti da prelievo, caratterizzati, ove conservati, da presenza di elementi blastici di media e grossa taglia,

PLAP (evidenza nel citoplasma, marrone) in seminoma I°vo. mediastino. Archivio UOC A. Pat., Dir. Dr. G. Pizzicannella, O.C. Lanciano

con elevato indice mitotico, citplasma chiaro, talvolta eosinofilo, focale necrosi, risultati positivi all’indagine immuno-fenotipica per PLAP (fosfatasi alcalina placentare), CD117 (oncogene). Si segnala inoltre intensa postività per il CD10. Negatività per CD20, CD23, BCL2, BCL6, TdT, CD3, CD5, LCA, ALK, CD30, CD15, Citocheratina AE1/AE3, alfa-fetoproteina, Sinaptofisina e sostanzialmente negativa la Beta-HCG. Indice proliferativo (Ki67-Clone MIB-1, fattore di proliferazione o di crescita): 75% circa.
Conclusioni: il quadro morfologico ed immuno-fenotipico può essere compatibile,

CD-117 (oncogeno con positività citoplasmatica) in seminoma I°vo mediastino. Archivio UOC Anat. Pat., Dir. Dr. G. Pizzicannella, O.C. Lanciano

considerate l’esiguità e le diffuse alterazioni da prelievo, con seminoma, da avvalorare con ulteriori indagini clinico-laboratoristiche, nonchè di biologia molecolare e per poter stabilire la primitività o meno della lesione.

Dimissione in II° giornata.

La Consulenza Oncologica urgente ha predisposto questa strategia terapeutica: chemioterapia con 3 farmaci: schema peb (platino-bleomicina e vepesid) per almeno 4 cicli, poi valutazione di una RxTerapia in base alla risposta ed al residuo di malattia.

Ki-67 seminoma I°.vo mediastino. Archivio UOC A. Pat., Dir. Dr. G. Pizzicannella, O.C. Lanciano

Il Dr. Antonello Nuzzo, valididissimo e caro Amico, è il coordinatore dell’evento.

Sottolineo la frase “conoscere, prevenire, guarire”
dove il termine sottinteso “curare”, rappresenta una fase di questo percorso non più drammatica e demolitiva, ma “soft”, rispettosa della corporeità e della psiche femminile.

La prevenzione è l’arma vincente in questa battaglia dove finalmente i vincitori sono nettamente più numerosi dei vinti.

Grazie Antonello per questo ulteriore contributo.

Il 28 sarò a sentirti.

Con stima e affetto, stefano-daddy.

rx torace: port con catetere angolato

Paziente di sesso maschile, BMI 42.3, operato a 45 anni per un adenok del colon sin. pT3, G2, pN1 (III° stadio), con un’emicolectomia sin. + posizionamento di port-a-cath in succlavia dx ben funzionante nel decorso post-operatorio. Ad un mese, al primo lavaggio con eparina, difficoltà all’infusione: un rx torace (non disponibile) segnala port dislocato lateralmente. Revisione del port che risulta torto di 180° per perdita dell’ancoraggio alla fascia del gran pettorale: detorsione del port e suo fissaggio.
Bene per 4 mesi, quando si evidenzia una deconnessione port-catetere per dolore intenso e flogoma locali all’infusione dei farmaci. Ulteriore revisione del port che manifesta una deconnessione port-catetere, ristabilita.
Ripresa della malattia neoplastica a livello endoperitoneale a 23 mesi di distanza: reintervento con port ben funzionante. Dopo 1 mese malfunzionamento del port per difficoltà ad infondere i farmaci. Un’Rx torace evidenzia un’angolatura del catetere a livello del margine superiore della succlavia dx. In sala operatoria in A.L. manovra con seldinger senza esito: si rimuove il sistema e si nota che il catetere ha mantenuto la memoria dell’angolazione. Impianto del sistema nella succlavia sin.

TC torace senza mdc; port a sin.

Dopo due giorni quadro clinico di trombosi succlavia, studiata con doppler ed angiotac torace il cui referto è il seguente:
esame eseguito con tecnica spirale ed MS prima e durante somministrazione di mdc ostacolato da artefatti tecnici da indurimento del fascio per la conformazione fisica del Paziente. Si documenta presenza di area apparentemente solida, disomogenea ed

trombosi v. succlavia dx

irregolare che occupa il tessuto adiposo localizzato cranialmente all’apice polmonare dx e che ingloba la vena succlavia dx che non appare opacizzata nelle varie fasi contrastografiche e sembra presentare un’immagine ipodensa endoluminale a livello del passaggio dal tratto ascellare, peraltro di difficile delimitazione  ed estensione per gli artefatti suddetti; ben apprezzabile appare il decorso dell’arteria succlavia omolaterale. Si segnala marcata riduzione di calibro della vena giugulare dx, regolare il circolo artero-venoso controlaterale con aumento di calibro della vena giugulare sin. Il quadro TC è meritevole di ulteriori accertamenti diagnostici.

Un’analisi del fenomeno può portare al fatto che il catetere angolato abbia traumatizzato l’intima della succlavia dove decombeva ovvero abbia lacerato un po’ il foro di entrata del catetere stesso nella vena: da qui la trombosi ed anche il flogoma (o ematoma) dei tessuti circostanti. Coumadin con risoluzione clinica in 7 gg.
In II° giornata post-op. sindrome di Bernard-Horner dx, risolta in 5 gg.

Auguri con affetto a tutti gli Amici e Utenti: auguro abbiate passato serene Feste sperando che ci attenda un ottimo Anno Nuovo.
Speriamo ancora che la crisi economica e morale che interessa noi e tutto il mondo trovi una soluzione.
Auguriamoci una buona ripresa, un lavoro assicurato e dignitoso, rimboccandoci le maniche per lavorare con impegno.

Ed ora i propositi per il 2012:

daddy: dimostra riconoscenza verso chi ti ama e chi ti aiuta; rifletti ed informati bene, con consapevolezza, prima di agire in cose importanti; sorridi a chi ti guarda con affetto; sforzati di aiutare concretamente chi soffre e chi è demotivato; cerca di allontanare lo stress conoscendoti meglio ed onestamente

doctor: se non lo fai da molto tempo, chiedi una visita di controllo al tuo Medico di Famiglia e sottoponiti ad esami di laboratorio da lui consigliati; informati sulla donazione di sangue; mangia meno sale e grassi, prediligi frutta e verdura di stagione ed il pesce azzurro; rifletti attivamente sui rischi dei farmaci e degli integratori “fai da te” che promettono cose strabilianti

gym: combatti la sedentarietà con 100 passi al minuto per 40 minuti al giorno, se possibile, per arrivare così a 4.000:, sudando un po’: il tuo organismo, la tua mente ed il corpo ti ringrazieranno, il cuore soprattutto; goditi un’alba od un tramonto con la persona a cui vuoi bene, apprezza l’odore ed i colori della natura nel tempo bello così come in quello definito “brutto”: c’è sempre fascino in queste esperienze, ma bisogna trovare il tempo per viverle e poi l’occasione per ricordarle.

Buon Anno Nuovo, Amici, sapendo che una gran parte dei risultati dipende da noi; auguri, daddy.

Sono contento del lavoro fatto, le cui basi, accanto a volontà e determinazione, sono state la professionalità, la bravura, la condivisione e

la pazienza del mio graphic designer Luca Di Francescantonio e del mio webmaster e tutor Gianluca Scerni ai quali vanno

ringraziamenti sinceri.

Posso indicare, in questi due anni un totale di 74.600 visitatori con una media di  102 al giorno, 124.000 pagine visitate, 170 al giorno; 1057 i commenti. I primi 4 Paesi presenti sono: Italia, USA, Giappone e Svizzera.

Buona la visibilità da prima pagina di Google per molti tags, soprattutto di medicina e donazione di sangue, ma

anche nella nutrizione e nella categoria sullo stress (!).

Sono anche contento per la coincidenza del secondo anno di pensionamento, anche se quotidianamente penso

con affetto ai miei Pazienti ed agli Amici dell’Ospedale con i quali ho condiviso tante problematiche ed emozioni.

Buon tutto a chi mi segue e buon lavoro, daddy.

Mi ricordo la prima esperienza del suo impiego nel 1979 presso il P.S. dell’Ospedale Civile “Agnelli” di Pinerolo (To), dove i Colleghi Anestesisti lo impiegavano molto per os ed i.m. nei bambini con problemi di urgenze brevi ortopediche ed in quelli che necessitavano di una nostra sutura per ferite varie. L’ordine tassativo era quello che, una volta addormentato il Paziente, era vietato accarezzarlo, fare rumori o dire parole inutili, illuminargli il volto con la scialitica se non necessario, il tutto per evitare stimoli ed eccitazioni scatenanti reazioni abnormi. Spesso tutto andava bene, con sogni manifesti per lo più sereni, sorrisi, paroline incomprensibili, movimenti ampi, mai ipertonici. Al risveglio, tranquillità, analgesia, sogni ricchi di colori con farfalle, uccelli, nuvole ed altro di gradevole.
Questa esperienza l’ho vissuta anch’io nell’ottobre del ’96, da paziente quando sono stato operato per alluce valgo. Il ricordo è molto bello, sempre di situazioni dove i colori erano molto evidenti ed eccezionali la sensazione di vento e di volare, la serenità e l’esperienza di ascoltare musiche speciali. Risveglio tranquillo, bella analgesia per 4 – 5 ore  e dopo 3  ore di osservazione, a casa con XX gtt di Novalgina e riposo con arto alzato.

Veniamo ora al lato tecnico: il farmaco Ketamina (*) si presenta come una soluzione iniettabile e.v. o i.m., anche se non sporadico il suo utilizzo per os da parte di alcuni Anestesisti (vedi sopra); molto impiegato anche in Veterinaria, nei cavalli soprattutto.

E’ un anestetico ad azione rapida utile in procedimenti non troppo lunghi e superficiali chirurgici, proctologici, ginecologici (dilatazione e raschiamento, distocie e taglio cesareo), urologici (circoncisione ed altro), ortopedici (amputazioni, biopsie, riduzioni di lussazione meglio però con miorilassanti, e di fratture), medicazioni dolorose in Pazienti particolari quali ustionati, bambini, soggetti ansiosi ed altro, in particolari manovre diagnostiche endoscopiche digestive e broncoscopiche o radiologiche (esami invasivi neurologici, cardiologici, otorino ed oculistici), per lo più per breve tempo, in Pazienti critici ad elevato rischio operatorio, in funzione comunque del programma terapeutico, nei Pazienti da trattare in urgenza con lo stomaco non vuoto (!) perchè permangono i riflessi faringo-laringei e non si ha “l’oblio respiratorio”, continuando il Paziente a ben ventilare autonomamente.
Con dosaggi appropriati, lo si adopera anche per procedimenti di maggiore durata.
Qualche tempo fa era spesso impiegato come supplemento ad altri anestetici.

La somministrazione endovenosa va praticata lentamente, oltre 1 minuto, perchè una più rapida può portare a depressione respiratoria fino all’apnea e ad una più evidente risposta ipertensivante.
L’effetto anestetico è piuttosto breve, durando alcuni minuti e quindi la somministrazione del farmaco va ripetuta al bisogno.
Quanto maggiore sarà stata la dose totale iniettata, tanto più lungo sarà il tempo per il risveglio completo. Durante l’anestesia possono normalmente comparire movimenti involontari, afinalistici e contrazioni tonico-cloniche, fenomeni dose-indipendenti.
Possibili importanti reazioni da risveglio da trattare con farmaci specifici in pre-anestesia e dopo possono essere meno evidenti se  si riducono al minimo le stimolazioni tattile, verbale e visiva del Paziente: questo non impedisce di controllare i segni vitali. Qui il Paziente può mamifestare una fase di eccitazione – agitazione post-operatoria caratterizzata da sogni intensi, piacevoli o non, con o senza attività psicomotoria e momenti di confusione e di comportamento irrazionale. Il tutto di solito si risolve in poche ore, tranne rari casi più protratti, fino a 24 ore. Il ritorno alla coscienza è graduale.

Controindicazioni, avvertenze ed effetti indesiderati: aumento della frequenza cardiaca, ipertensione arteriosa con rischio di esacerbazione e quindi anche nelle gravide con o senza eclampsia o pre-eclampsia, nei vasculopatici cerebrali e nei postumi di traumi meningo-encefalici, per > della pressione del liquido cefalo-rachidiano, gravi cardiopatie, nei Pazienti trattati con ormoni tiroidei per > rischio di ipertensione e tachicardia, nell’etilismo acuto e cronico, nel glaucoma, in pazienti con lesioni perforanti dell’occhio ed in quelli con anamnesi di disturbi psichiatrici. La molecola provoca ancora bronco-dilatazione e scialorrea.

La ketamina è un medicinale che dà problemi di abuso. Se usata giornalmente per poche settimane, può svilupparsi dipendenza e tolleranza, in particolare in soggetti a rischio al riguardo.

La ketamina causa un’anestesia dissociativa, con depressione del sistema talamo-corticale e attivazione del sistema limbico.
Il blocco della sensibilità dolorosa avviene a livello tegumentario e non viscerale. Vengono conservati i riflessi osteo-tendinei, ciliari, corneali, fotomotori, faringei e laringei; si ha dilatazione pupillare e nistagmo verticale o orizzontale.
Il farmaco agisce sui neurotrasmettitori cerebrali, interagendo con i recettori colinergici muscarinici e con l’acetilcolinesterasi cerebrale.
Attiva inoltre le MAO e causa una ciclizzazione enzimatica delle catecolamine, con aumento di derivati ciclici tossici psicotogenetici. Queste modificazioni sono la causa dei fenomeni allucinatori che possono verificarsi al risveglio.
La ketamina aumenta il tono dei muscoli scheletrici.

Il farmaco passa la barriera placentare e si ritrova con le stesse concentrazioni nei tessuti materno-fetali.
L’escrezione della ketamina avviene prevalentemente (85%-95%) per via urinaria, sia per il prodotto come tale che per i suoi metaboliti.

(*): i dati tecnici riportati sono presi ed elaborati dalla scheda tecnica del farmaco KETAMINA MOLTENI.